课件：ORCH讲稿.ppt

围生期病毒和寄生虫感染,泉州市妇幼保健院.儿童医院 陈艳艳,孕期病毒感染与寄生虫感染和孕妇及胎儿严重的不良结局密切相关。在美国，最常见的影响妊娠的感染包括巨细胞病毒（CMV）、细小病毒B19、水痘带状疱疹病毒（VZV）、弓形虫。,病毒感染，在妊娠早期会干扰胎儿器官分化，妊娠中、晚期感染会导致胎儿神经系统损害或发育障碍。,先天性感染可以完全没有临床症状 宫内感染可能相关的超声异常：宫内生长受限、肠道回声增强、颅内或肝内钙化、脑积水、小头畸形、孤立性腹水、心包或胸腔积液、或非免疫性水肿。,ToRCH”一词由Nahmias于1971年撰造的,T代表刚地弓形体（Toxoplasma gondii） R代表风疹病毒（Rubella Virus）， C代表巨细胞病毒（Cytomegalovirus）， H代表单纯疱疹I型和II型病毒（Herpes Simplex Virus I and II）， O代表梅毒、淋菌、 HIV、HBV、带状疱疹微小病毒 B19 等。,原发感染与再发感染,原发感染指宿主初次感染，感染前孕妇体内不存在该病原体的特异性抗体。 再发感染是指潜伏在体内的病原体被重新激活，或再次感染外源性更大量或其他血清型的病原体。,弓 形 体 感 染,弓形体是一种医学原虫，弓形体病是一种人畜共患病，广泛流行于世界各地。 人患弓形体病，可侵犯多种脏器。 弓形体在猫、狗等动物体内普遍存在，猫和猫科动物是其终宿主。,急性期病人的尿、粪、唾液以及痰中有弓形体。 吞食感染弓形虫动物的未煮熟肉类、被感染的昆虫叮咬、与感染弓形虫的猫（唯一确定的宿主）密切接触等途径感染（后天获得性）。 孕妇可以经胎盘传染胎儿（先天性）。 人群感染率在0.320%。,先天性弓形体感染 定义：孕妇在妊娠期间发生的原发性弓形体感染，经胎盘血路感染胎儿。 先天性弓形体感染在妊娠早、中和晚期发生率分别为1115%, 25%和60%，但严重程度及死胎的发生率分别为75%, 20%和0。,先天性弓形体感染临床表现：,被感染的婴儿出生时没有感染的表现，但5585%的婴儿出现后遗症：包括脉络膜视网膜炎、失聪、或智力缺陷。 其他临床表现：皮疹、肝脾肿大、腹水、发烧、脑室钙化、巨脑室和癫痫等。,后天性弓形体感染临床表现,炎症反应，如淋巴结肿大等，急性感染的后果取决于宿主的免疫状态： 1，宿主免疫缺陷：心、脑、肺甚至全身性疾病，如脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎、癫痫和精神异常、心肌炎、心包炎和心律不齐等。 2，宿主免疫功能良好：隐性或潜在性感染其临床过程是良性和自限性。,1、Tox再次感染、复发血清学表现IgG浓度激增 2、Tox再次感染、复发血清学表现IgM浓度变化很小,弓形体感染的实验室诊断 弓形体本身在感染者体内极少能够查到(小鼠颅内接种和组织培养)。 血清学系主要手段，Sabin-Feldman 染色试验(金标准，但很少使用)，IF，EIA等，包括IgG、IgM和IgA抗体。 弓形体物质的检测 EIA检测循抗原。 PCR检测羊水标本弓形体DNA(血清学提示弓形体近期感染的母亲)。,血清学确定弓形体特异性IgG抗体弓形体血清学实验室检测 IgG，没有感染，如果有疑问3周后复查 IgG，感染 确定感染的大约时间，检测IgM抗体 IgG, IgM,感染超过1年 IgG, IgM,排除IgM假 其它方法证实，IgA, IgE抗体 2wks复查；送参考实验室,国内弓形体血清学的问题 目前国内孕妇弓形虫抗体筛查大多数仅检测弓形虫IgM抗体，应该包括IgG抗体，因为前者干扰因素多，主要是假阳性问题。由于我国孕妇弓形虫血清IgG抗体阳性率很低，故检测IgG抗体对排除IgM抗体的假阳性有极大的帮助。 卫生部临检中心未设立弓形虫IgG抗体PT试验。,对于有饲养宠物、生食肉类和厨具生熟 不分等高危因素的孕妇应常规筛查。TOX的检测重点在于排除现症感染,如有隐性感染,应监控其复发。,治疗,TOX 感染（孕期和新生儿期）： 乙胺嘧啶+磺胺嘧啶+亚叶酸钙治疗,风 疹 病 毒 感染,风疹病毒(Rubella virus),又称德国麻疹。澳大利亚眼科医生Gregg首先(1941年)发现母亲风疹与先天性白内障的关系。 1963年至1964年美国发生风疹大流行，导致10000例孕妇流产，产生20000例先天畸形患儿，这才引起世界的广泛重视。 在风疹疫苗广泛使用前，风疹病毒每68年流行一次，主要感染儿童。 流行高峰季节是冬末春初。亚临床感染较为普遍。发病与较疫苗使用前相比下降99以上。,属于疱疹类病毒中的披膜病毒科风疹病毒属。 呼吸道传染病,一般69年流行一次,人类对风疹病毒普遍易感（感染率约为95% ）,得过风疹后将终身免疫。 经过呼吸道传播，潜伏期约23周，病毒增殖后进入血流引起病毒血症。 。,风疹的临床表现类似麻疹，症状轻，合并症少，成年人感染症状如一般的感冒，先有上感一般症状及耳后和枕下淋巴结肿大，随后面部出现潜红色斑丘疹并迅速遍及全身。多在13天内消退，预后良好。,RV ，严重感染可导致先天风疹综合征(CRS) CRS 的发生率在 妊娠 4 6 周感染为 100%， 7 12 周感染为 80%， 13 16 周感染为 45% 50% ， 1720 周感染为 6% ， 20 周后感染则为 0。,先天风疹综合征,孕妇在妊娠早期若患风疹，风疹病毒可以通过胎盘感染胎儿，所生的新生儿可为未成熟儿，可患先天性心脏畸形、白内障、耳聋、发育障碍等，称为先天性风疹或先天性风疹综合症,CRS 临 床 表 现,眼部缺陷(白内障，小眼症、视网膜炎、青光眼)最为常见。 心血管损伤(动脉导管未闭、肺动脉狭窄、房缺或室缺)。 听力损害(感觉神经性耳聋)。 中枢神经系统(小头畸形、脑膜脑炎、智力低下)。 肝脾肿大、血小板减少性紫癜、黄疸等。,1、RV再次感染、复发血清学表现IgG浓度激增 2、RV再次感染、复发血清学表现IgM浓度变化很小,IgM：a)皮疹出现前后1-2天可检出 b) 7-10天达高峰，以后迅速下降 IgG：a)出现在IgM之后 b) 缓慢上升，1-2月后达高峰 c)可维持终生,风 疹 感 染 的 诊 断,母亲：临床表现实验室血清学。 产前诊断 绒毛标本检测风疹病毒特异性抗原及RNA(PCR)。 脐血风疹病毒IgM抗体和风疹病毒RNA检测(PCR)。,先天风疹综合征患儿的预防,妊前对风疹已存在的免疫力(已存在的特异性IgG抗体)能够非常有效地保护妊期发生再次风疹病毒的感染。对婚前检查RV-IgG抗体阴性者，应逐步实行接种风疹疫苗的办法。 防止疫苗病毒对胎儿的损害：接种疫苗前后2个月内禁止怀孕。 应把工作重点放在预防CRS患儿的出生上，有条件的医院应逐步开展早孕ToRCH感染检查工作，其中包括风疹病毒的血清学监测。,巨 细 胞 病 毒 感 染,CMV是疱疹病毒家族(包括EB病毒，HSV-1型和2型，VZV，人类疱疹病毒6、7、8型)成员之一，系含包膜的双链DNA病毒。 CMV感染通常无症状，易形成持续性和潜伏性感染。 CMV感染最重要的形式：先天性感染和在免疫抑制患者的感染(艾滋病、肿瘤化疗及器官移植受者)。,巨 细 胞 病 毒 (CMV),2019/8/31,37,可编辑,CMV感染(母婴)垂直传播,发达国家成人CMV感染率40-90%，视社会经济地位不同有差异。 1-2% 在妊期原发性感染，垂直传播的几率是40%，可在妊期的任何时候。 再发性感染(外源性的再感染或体内潜伏病毒的再激活)所致的先天性CMV感染仅占1-8%，且症状较轻微，主要表现轻度的听力损害。,CMV后获得天性感染途径,与CMV排毒者的密切接触(托儿所和幼儿园)，通过各种体液如唾液、尿液、乳汁、泪液、血液等。 反向感染，即孩子 再次妊娠母亲。 性传播感染。 输血及器官移植过程中感染。,CMV 感 染 临 床 表 现,母体：通常无症状，少数可有发热、全身不适、肌肉酸痛、轻度咽炎及淋巴结肿大。 胎儿：宫内生长迟缓、小头畸形、脑室钙化、肝脾肿大。不足10先天性CMV感染患儿在出生时具有症状，主要表现血液系统(紫癜、肝脾肿大、黄疸、溶贫)；中枢神经系统(脑室钙化、小头畸形，听力损害、视网膜炎)；低体重。先天性CMV感染患儿大多数能够生成下来，在幼年或童年出现症状，主要为听力和智力的损害。,如果仅考虑原发性CMV感染对胎儿的影响，妊早期筛查可有四种结果,IgG抗体，IgM抗体大多数正常妊娠妇女系该结果，提示既往感染，无需进一步检查或随访。 IgG抗体，IgM抗体系易感人群，妊期内需每2个月随访一次，即重复IgG抗体检查是否有阳转。 IgG抗体，IgM抗体有两种可能，一是急性感染的“窗口”期，另一种其它干扰因素造成IgM抗体假阳性，区别两者的方法是两周后复查，如果IgG抗体阳转，则为急性期感染，否则判断为IgM抗体假阳性。,IgG抗体，IgM抗体 妊期内原发性感染（primary infection） 外源性再感染（exogenous reinfection） 内源性再激活（endogenous latent reaction） 非CMV感染性疾病,孕妇原发性CMV感染的诊断及处理,孕妇CMV原发性感染最可靠的诊断方法是妊娠期双份血清标本CMV特异性IgG抗体或总抗体发生阳转。 原发性CMV感染的孕妇可进一步查脐血IgM抗体(2025周)，羊水CMV培养和/或病原体DNA的检查，如果阳性，可考虑终止妊娠。,预防与治疗,CMV ：减少可能接触到患儿尿液和唾液 CMV 感染（新生儿）：更昔洛韦,单纯疱疹病毒感染,HSV 感 染 的 诊 断,临床诊断：典型的生殖道疱疹是疼痛性水泡及溃疡，但1/3可无症状。 病原学诊断：病毒分离，直接涂片荧光单抗染色、ELISA、PCR等。,预防与治疗,HSV 感染（孕期和新生儿期）：阿昔洛韦 为确认孕妇在孕早期的易感性，最重要的是孕妇血清学状态的检测，首次产前检查应明确所有孕妇及其性伴侣HSV感染的既往史。,细 小 病 毒 B19,人细小病毒B19是 1974年由英国学者Cosaart首次发现的一种单链线状小DNA病毒 ,属于细小病毒科 ,其结构简单 ,无包膜 ,可进行自我复制而不需辅助病毒参与。一旦感染人细小病毒B19可引起溶血性贫血、急性再生障碍性贫血危象、感染性红斑、血小板减少性紫癜等疾病。,母亲诊断： 细小病毒B19特异性抗体IgG，IgM 胎儿诊断： PCR测定羊水，脐血测病毒DNA 孕前处理：急性感染期避免妊娠，直至抗体出现,产前处理： 治疗感染症状，监测有溶血危险的病人（镰刀细胞贫血，其他溶血）。连续超声监测胎儿水肿情况。出现水肿，考虑做脐带穿刺输血 临产、分娩处理：无特殊,筛查建议,免疫学检查能有效检查感染性疾病，对感染时间的确定也很有价值。IgM不能通过胎盘，脐血中测到它可以证明胎儿被感染。 胎儿的免疫应答功能未成熟，其特异性IgM的诊断敏感性较