课件：癌性疼痛与抑郁障碍的相关研究及治疗对策.ppt

2019/9/1,1,癌性疼痛与抑郁障碍 的 相关研究及治疗对策,2019/9/1,2,前言,自1982年WHO推行了癌痛三阶梯治疗方案以来,正确合理的应用镇痛药物使80%的癌痛得到缓解,但其余的疼痛仍未得到缓解,其原因多为患者的情绪和心理问题所致,2019/9/1,3,研究表明,癌症患者中抑郁的发生率为10%60%,而在晚期癌痛患者中抑郁的发生率高达77% 国内外多项研究表明；随着癌痛程度的增加，患者的抑郁程度也随之增加，二者成正相关,2019/9/1,4,对于癌症患者抑郁情绪的药物治疗还未给予足够的重视,2019/9/1,5,疼痛与抑郁共同的生理机制,与疼痛和抑郁相关联的脑区,5-羟色胺和去甲肾上腺素,下丘脑-垂体-肾上腺轴,2019/9/1,6,一、与疼痛和抑郁相关联的脑区,2019/9/1,7,二、5-羟色胺和去甲肾上腺素 5-HT和NA是参与痛觉下行调制的重要递质，从脑干发出的5-HT和NA能纤维下行投射到脊髓背角，对伤害性信息的传入起抑制作用。 抑郁患者脑脊液中这两类递质的水平比健康人群显著降低,2019/9/1,8,三、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）,2019/9/1,9,诊断标准,抑郁常见的表现是以情绪低落为主要特征，表现闷闷不乐或悲痛欲绝，持续至少2星期，另外还需伴有下述症状中的4项： （1）、对日常生活丧失兴趣，无愉快感 （2）、精力明显减退，无原因的持续疲乏感 （3）、自信心下降或自卑，或有内疚感 （4）、失眠、早醒或睡眠过多 （5）、食欲不振，体重明显减轻 （6）、有自杀或自杀的观念或行为 （7）、性欲明显减退 （8）、注意力集中困难或下降 （9）、联想困难，自觉思考能力显著下降,2019/9/1,10,恶性肿瘤相关性抑郁,01,恶性肿瘤与抑郁共病,02,2019/9/1,11,国际上通常采用DSM-(Diagnostic and StatisticalManual)进行恶性肿瘤相关性抑郁的诊断。恶性肿瘤患者如出现下列9种症状中的5项,持续至少2周,并排除抑郁障碍、自杀和躁狂等病史,家族精神病史和目前正使用引起类抑郁症状药物(化疗药物、镇静催眠药、类固醇类药、避孕药等)者,可基本确立诊断,恶性肿瘤相关性抑郁的诊断标准,1,2019/9/1,12,(1)情绪低落 (2)缺乏兴趣 (3)体重减轻或增加 (4)失眠或睡眠过多 (5)激惹或运动迟缓 (6)疲乏或精力减退 (7)自我评价过低或有内疚感 (8)注意力集中困难 (9)有想死或自杀的念头,2019/9/1,13,临床或科研中常用抑郁量表来帮助诊断和测量继发抑郁障碍,包括医院焦虑和抑郁量表,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和Zung抑郁自评量表(SDS)等,其中以HAMD最为常用,2019/9/1,14,李武等研究探讨癌症患者抑郁情绪的特点，结果表明,癌症抑郁患者抑郁、失败感、悲观、不满、自我失望感、自杀意向、 活动抑制、自责、社会退缩、等因子均分低于抑郁症组,表明癌症患 者的抑郁症状程度较轻,患者常常保存有较完整的自尊心,没有抑郁症患者那种强烈的自暴自弃 感,亦不具备抑郁症患者那种强烈的自杀欲望,2019/9/1,15,可编辑,2019/9/1,16,临床上,恶性肿瘤与抑郁障碍的某些临床症状很相似,如:恶性肿瘤以及恶性肿瘤的治疗容易使患者产生疲劳、体重降低、兴趣缺乏、精神运动性阻滞等,而这些症状同时也是临床上诊断抑郁障碍的部分依据。 为了更好的对恶性肿瘤与抑郁共病进行诊断,研究者们提出了4种诊断方法,恶性肿瘤与抑郁共病的诊断方法,2,2019/9/1,17,包含的方法,病原学的方法,排除的方法,替代的方法,包含的方法采用DSM-或ICD-10的标准进行诊断,而不考虑症状是否由其他躯体疾病引起。这种方法的特点是灵敏度较高,但特异性较低,排除的方法为诊断时将躯体疾病最常引起的疲劳、以及食欲、体重的改变从诊断标准中排除。这种方法能够提高特异性,但却使灵敏度降低,病原学的方法为诊断时,只考虑那些与其他躯体疾病确定无关的症状,替代的方法主张将用认知方面的症状(如:不确定感、无助、无望、悲观)来替代那些与其他躯体疾病有关的症状。,2019/9/1,18,治疗,一、癌痛的治疗:三阶梯 二、抗抑郁药： 1、三环类抗抑郁药（TCAS） 2、选择性5-HT再摄取抑制药（SSRI） 3、选择性NE再摄取抑制药 4、 5-HT - NE再摄取抑制药(SNRI) 5、单胺氧化酶抑制药,2019/9/1,19,抗抑郁药的镇痛机制,2019/9/1,20,1、三环类抗抑郁药：阿米替林、多虑平、氯丙米嗪、丙米嗪等 作用机制： 抑制5-HT、多巴胺、去甲肾上腺素在突触部位的回收,这些神经递质对内源性的阿片系统产生作用,提高疼痛的阈值,并能阻止受损神经发放神经冲动 改善抑郁情绪,增强对疼痛的耐受、应对 对前列腺合成酶的轻微抑制作用 对色氮酸代谢的正性作用 其抗胆碱能及抗组胺作用。,2019/9/1,21,不良反应：TCAS的不良反应较多。 精神方面:有心境障碍、神经过敏综合征等 神经系统:有过度镇静、视物模糊、谵妄、锥体外系症状、肌阵挛、癫痫发作等 抗胆碱能作用:有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、记忆减退及意识模糊,严重者可出现尿潴留、肠麻痹等,还可能会导致性功能障碍 心血管系统:有体位性低血压、心动过速、传导阻滞等 内分泌系统:有食欲及体重增加等 其他如胃肠道不良反应,血液系统障碍,撤药反应,2019/9/1,22,2、选择性5-HT再摄取抑制药,2019/9/1,23,作用机制： 选择性作用于5-HT某些受体亚型,控制突触前膜对5-HT的再摄取,提高神经细胞突触间隔5-HT的浓度,以达到缓解及控制抑郁症的目的。同时,5-HT水平的升高可以迅速地促进阿片酶的作用,提高患者的疼痛阈值而达到缓解疼痛的效果,2019/9/1,24,不良反应 SSRIS的不良反应较少而轻。SSRIS对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体的作用少或几乎没有作用,因此SSRIS治疗期间与这些受体阻滞相关的副作用较为少见。一般只有头痛、头晕、恶心、呕吐、消化不良、嗜睡或失眠、多汗、震颤、口干、焦虑、乏力和性功能障碍,2019/9/1,25,用药特点： SSRI半衰期较长,大都在1826 h,每日需服药1次,见效24周。清晨给药能有效减轻选择性血清素摄取抑制药所致的焦虑症状,2019/9/1,26,三、肿瘤患者抗抑郁药的用药特点： 应用抗抑郁药时,注意其与恶性肿瘤治疗相关的药物的交互作用。例如,大多数TCAs和氟西汀可加强吗啡的镇痛作用。SSRI中的赛乐特不应与5-HT3受体拮抗剂如昂达司琼、托烷司琼同时使用