课件：以预防为导向的全科医疗服务演示课件.ppt

以预防为导向 的全科医疗服务,主讲：XXX,内 容,一、预防医学概述,1、预防医学的概念,是以环境人群健康为模式，针对人群中疾病发生、发展规律，运用流行病学、基础医学、临床医学和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取有效的公共卫生措施，从而达到预防疾病或伤害、促进身心健康、延长寿命的目的之科学。,第一级预防（Primary prevention） -又称病因预防，是在发病前期所做的预防，即无病防病。 措施：儿童生长发育评估 免疫接种 健康教育 婚育咨询 高危人群保护 职业人群健康监护 卫生立法 环境保护卫生,一、预防医学概述,一、预防医学概述,措施：筛检试验；高危、重点人群健康项目检查 周期性健康检查；门诊个案发现； 自我检查等,一、预防医学概述,第三级预防（Tertiary Prevention） 在疾病的“临床期”及“临床后期” 。 积极治疗，减少合并症和后遗症的发生 最大限度地改善病人的生活质量 如：脑卒中后肢体运动功能训练,一、预防医学概述,第一次革命：19世纪前,针对传染病 策略：免疫接种、隔离检疫、安全用水垃圾分类无 害化处理 以群体为对象，通过卫生立法和群众运动 从个体防病治病-社会群体预防,第二次革命：20世纪40年代 非传染性慢性疾病 策略：,一、预防医学概述,预防医学的任务 群体个体和群体 生物学预防-生物-心理-行为-社会预防 独立的-预防、治疗、保健和康复一体化综合性预防服务 提供服务的主体：公共卫生 社会卫生工作者 预防的责任：社会社会、家庭和个体结合,一、预防医学概述,第二次革命：20世纪40年代,一、预防医学概述,二、临床预防,1989年，在亚特兰大美国医学会专业会提出: 是预防医学的分支,又称个体预防,1、概念的提出及内涵,二、临床预防,通过临床医生与病人之间的相互作用，以达到促进健康和预防疾病或伤害的目的。其内容包括从对无症状个体的咨询、筛检预防接种到化学预防。 必须有公共卫生与健康的公共政策 -加拿大周期性健康检查工作组 （The Canadian Task Force on The Periodic Healthe Examination）,以临床医生为主体 防治结合 对象：无症状者、高危险因素的个体、病人 个体与群体预防相结合 沿着人的生命周期、疾病周期、家庭生活周期 方法多样:包括咨询、筛检、预防接种和化学预防等一 系列的操作。,二、临床预防,2、临床预防的特点,健康教育和咨询使人们改变不健康行为 预防接种 早期发现和积极治疗高血压 使脑卒中的年龄调整死亡率下降了50% 广泛使用宫颈涂片 - 宫颈癌死亡率下降了50%,3、临床预防的成效,二、临床预防,三、临床预防的方法,病人教育与咨询 预防接种 筛检 个案发现 周期性健康检查 化学预防 健康危险因素评估,又称病人教育，是通过一种有计划的教育介入，是通过信息传播和行为干预，帮助不同个体（包括患病者、高危患者和健康人）掌握卫生保健知识、树立健康信念，自愿采纳有利于疾病康复、促进形成健康的行为和生活方式的教育活动与过程,三、临床预防的方法,1、病人健康教育,三、临床预防的方法,病人教育的目标 （1）知、信、行的统一 知：传授知识 信：改变态度、相信科学 行：行为转变-是病人教育的最终目的 （2）唤起病人/家庭对自身健康的责任,特点:,三、临床预防的方法,1）针对性强（不同问题/行为方式） 2）个体化（性格、文化程度、信念等） 3）目标设定基于需要与需求的评估 4）教育内容：考虑优先顺序,临床医生做病人教育的基本原则,三、临床预防的方法,三、临床预防的方法,案例： 某女性，65岁，大学教师，身高160cm，体重75Kg，空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L，血脂正常。 问题1：该患者可诊断为何种疾病？,分析：,空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖12mmol/L 诊断： 2型糖尿病,三、临床预防的方法,三、临床预防的方法,三、临床预防的方法,三、临床预防的方法,分析： 问题5：如何评价健康教育的效果？ 病人的对疾病的认知程度？ 病人的行为改变？ 疾病的控制情况？,三、临床预防的方法,三、临床预防的方法,三、临床预防的方法,三、临床预防的方法,三、临床预防的方法,问卷调查 是调查和统计分析用的一种问题表格 测知病人的知识、态度、观念和行为的现状 病人对健康教育的主观需求、健康教育方法的 可接受程度等信息 使问题统一化、标准化，提高资料收集的效率 便于整理和分析 保证质量,三、临床预防的方法,三、临床预防的方法,三、临床预防的方法,应用快速、简便的实验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从未患病者中查出外表健康而可能患某病者。,方法3-筛检,三、临床预防的方法,三、临床预防的方法,筛检的过程,三、临床预防的方法,筛检的适用原则,（1）所要筛检的疾病和健康问题是当地目前 重大的公共卫生问题（普遍性） （2）应有有效的治疗方法（可干预性） （3）对所要筛检的疾病自然史了解较清楚,三、临床预防的方法,筛检的适用原则,（4）有适当的筛检技术，此技术安全、方便 易行、经济，群众易于接受 （5）试验的费用低廉 （6）有一定的机构与设备为筛检阳性者提供 复查和治疗,如：结肠癌筛查 1998年，美国约新确诊130,000例结肠癌患者，同年，57,000人死于该病。可见，结肠癌发病率及死亡率均较高。,三、临床预防的方法,筛检的适用原则,筛查方法选择： 1、乙状结肠镜检查：,三、临床预防的方法,筛检的适用原则,三、临床预防的方法,筛检的适用原则,费用与危险： 1、乙状结肠镜检：需要100200美元，有很小的肠穿孔危险（低于千分之一）； 2、粪便潜血试验：其危险和费用均比较小，但结果阳性者随后需进行的结肠镜检查较昂贵，且有肠穿孔及使用镇静剂的危险。,三、临床预防的方法,2019/9/1,41,可编辑,最后，已有证据证明粪便潜血试验及/或乙状结肠镜检的确能降低结肠癌的死亡率。但尚无很好的证据证明开始筛查的最佳年龄、持续时间或乙状结肠镜检的最适频率。 基于上述情况，建议对所有50岁以上的人进行乙状结肠镜检，或一年一次的粪便潜血试验。或者两者同时检测。,三、临床预防的方法,对病人进行一些检查、测验等，发现病人就以诊原因外的疾病，达到早期发现、早期诊断和早期治疗之目的。称机会性筛检 个案发现是家庭医生在日常门诊中经常从事的二级预防工作，与筛检相比，具有经济、有效、针对性强、病人满意度高等优点。,三、临床预防的方法,方法4-个案发现,概念： 周期性健康检查是运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进行的终身健康检查计划。,三、临床预防的方法,方法5-周期性健康检查,确定内容依据: 1)项目设立依据 2)以循证医学方法 3)考虑了成本效益； 4)其检查对象为无症状的个体； 5)其着眼点为一、二级预防；,三、临床预防的方法,方法5-周期性健康检查,三、临床预防的方法,方法5-周期性健康检查,65-74岁 百日咳、白喉 计划免疫 每10年加强 健康时注射 流感 计划免疫 每年1次 听力减退 诱发病史和 其他原因 临床检查 就诊时 龋齿、牙周病 口腔检查 每年1次 口腔癌 病理检查 直肠癌 粪便潜血阳性 1年1次,指使用药物来降低疾病危险 如：给 OT试验阳性但无临床者进行抗结核药物，以预 防结核病,三、临床预防的方法,方法6-化学预防,三、临床预防的方法,方法6-化学预防,四、临床预防服务的实施,案例 一名65岁的老年妇女，因头痛4个月就诊。患者既往因头痛曾3次就诊，医生为她做了详细检查，并预防保健方面作了大量的工作。,（3）为她检查了乳房，并安排做胸部X线检查 （4）宫颈检查并做了图片（她62岁做过） （5）患者平时不系安全带，医生再次予以劝告并记录。,四、临床预防服务的实施,某社区居民健康问题及其顺位,四、临床预防服务的实施,（一）健康教育,预防服务的实施,降低脂肪、胆固醇、低饱和脂肪酸、多糖类的摄取 增加铁、钙、高纤维食物的摄取 （尤其是40岁以后的女性每天1000-1500毫克的钙）,根据个人体质与生活习惯来调整 建议：定期运动，3天/周以上，以大肌肉活动为主， 20分钟/次，达到最高心率的60%。 （最高心率 = 220 - 年龄 ） 目的：增加肌力、促进心肺功能； 对更年期妇女，能够预防骨质流失和骨质疏松,预防服务的实施,戒烟:难题、个人指导、集体教育课程、自学资料 戒烟成功之后的健康教育 减少饮酒其他药物的使用。,预防服务的实施,交通伤害： 不要在床上吸烟或乱丢烟蒂 家庭电源的安全 老人跌倒 工作场所的安全措施 避免小孩家庭伤害,预防服务的实施,Haddon伤害预防模型,预防服务的实施,健康教育实施的技巧,1、建立预防与治疗的同盟关系 2、对所有病人进行教育和咨询服务 3、使病人明了健康与生活习惯、个人行为的关系 4、及时评估和总结妨碍病人行为改变的因素,预防服务的实施,预防服务的实施,5、取得病人的信任，与病人一起制定计划 6、采用任何创造性、灵活性、实际可行的策略 7、拟定行为改变计划 （如限制食盐的摄入） 8、追踪进度 9、利用团队的资源,健康教育实施的技巧,第一级预防（Primary prevention）： 是一个挑战 劝说病人改变不良行为 帮助病人改变生活方式 扩展咨询和交流的技能,预防服务的实施,一级预防的实施,预防服务的实施,使病人主动参与健康问题 的管理 许多预防建议是关于： 饮食习惯、饮酒、体育 锻炼和吸烟等与心血管 疾病和其他慢性病相关危 险因素。,第一级预防（Primary prevention）：,血压：每次门诊 身高、体重；每次门诊 听力、视力、口腔、肛门检查（40岁以上者每年3年 检查一次） 血胆固醇、白蛋白、甘油三脂、尿酸、尿素氮、肌酐、 血糖（40岁以上者每年3年检查一次）,预防服务的实施,（二）筛检常规筛检项目,（二）筛检,预防服务的实施,血常规、尿常规（40岁以上每年2年查1次） 妇科、宫颈涂片（每年1次，如连续3年为阴性，则改 为3年1次） 牙齿检查（每年 1 次）,乳腺癌： 50-69岁：每1-2年做一次乳腺摄影检查 40-49岁：视情况而定 超声波检查的价值尚未确定 高危人群:（致癌相对几率大于4倍） 一侧乳房得过乳癌 特殊家族史（停经前得过两侧癌） 病理检查有异常增生,预防服务的实施,（二）筛检特殊筛检项目,乳腺癌： 次高危人群:(致癌相对几率大于2-4倍) 母亲或姐妹得过乳癌 第一胎生育在30岁以后 未曾生育者 停经后肥胖者 卵巢癌及子宫颈癌患者 胸部大量放射线照射,预防服务的实施,（二）筛检特殊筛检项目,乳腺癌： 略高危人群:（致癌相对几率大于2-4倍） 中量饮酒 初潮在12岁以前 停经在55岁以后 可能的危险因素: 口服避孕药、更年期激素替代治疗,预防服务的实施,（二）筛检特殊筛检项目,结、直肠癌： 50-80岁：每年一次便潜血检查;每5年一次乙状结肠镜检查 高危人群：年龄提前到40岁 骨质疏松： 高危妇女（停经前双侧卵巢切除、身材消瘦、吸烟） 其他：根据筛检的基本原则确定是否为筛检项目,预防服务的实施,（二）筛检特殊筛检项目,骨质疏松： 高危妇女（停经前双侧卵巢切除、身材消瘦、吸烟） 其他疾病的筛检： 根据筛检的基本原则确定是否为筛检项目,预防服务的实施,（二）筛检特殊筛检项目,预防服务的实施,（三）预防接种,加拿大预防性服务,出生前和围产期的预防服务 常规的产前B超检查 妊娠糖尿病 低出生体重的预防 胎儿神经官缺陷的一二级预防 出生前的Down Syndrome筛查 胎儿生长发育检测,预防服务的实施,先天性高苯丙氨酸血症 儿童先天性甲状腺功能低下 婴儿和幼儿无症状尿路感染 婴儿贫血的检查 铅暴露的检查 学前视力和听力的筛查 儿童虐待的一级预防 儿童肥胖的筛检,预防服务的实施,预防性服务,儿童预防服务:,成人无症状者的尿微量蛋白检查 心理和生活方式疾病的预防: 抑郁症的筛查 自杀的预防 交通事故的预防 家庭和娱乐伤害 体育运动咨询,预防服务的实施,预防性服务,泌尿系统:,成人糖尿病的筛检 肥胖的预防 甲状腺疾病/癌的筛检 激素替代疗法妇女骨质疏松预防,预防服务的实施,预防性服务,代谢/营养问题:,青年人和中年人的高血压筛检 为预防冠心病所做的减低总胆固醇水平 腹主动脉瘤的筛查 无症状的颈动脉疾病筛查,预防服务的实施,预防性服务,循环系统:,HIV抗体的筛查 淋病的预防 结核病的筛查和使用异烟肼治疗 预防结核,预