课件：尿路感染sl内.ppt

第五篇 泌尿系统疾病,第七章,尿路感染,（Urinary Tract Infection）,1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义 2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,概 述,尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要,定义,是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）,病 因,病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等，革兰阴性肠道杆菌占绝大多数，其中大肠杆菌约占80-90%，其次是腐生葡萄球菌，少数是肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌 大肠埃希菌最常见于无症状性细菌尿、非复杂性尿路感染，或首次发生的尿路感染,铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后，厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染 多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染,发病机制,一、感染途径 上行性:最常见 血行：常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者，多为金葡菌 淋巴道：极其少见 直接：很少见,二、机体抗病能力 尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 尿液pH低及高张或过于低张 白细胞清除细菌 输尿管膀胱连接处活瓣,三、易感因素 尿路梗阻：器质性，功能性 尿路畸形和结构异常,膀胱输尿管反流 尿路器械检查 机体抵抗力下降 遗传因素 其他易感因素：尿道口周围、女性生殖器官炎症、妊娠与分娩、膀胱输尿管反流、前列腺炎及医源性因素等,肾结石,多囊肾,四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,病 理,急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等 慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾 膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润,急性感染性肾小管间质肾炎 肾小管腔内的脓肿管型 HEx200,慢性肾小管间质肾炎 许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变） HEx110,临床表现,一、膀胱炎： 占60% 尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、耻骨弓上不适suprapubic tenderness等 白细胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上,二、急性肾盂肾炎 acute pyelonephritis 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿 少数：发热中毒症状，胃肠紊乱，血尿，隐匿 肾浓缩功能可下降,三、无症状细菌尿 隐匿尿感 60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%,尿路感染的并发症,肾乳头坏死 肾周围脓肿,肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一，常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并发G-菌血症、ARF。高热、剧烈腰痛、血尿等,肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时加剧,实验室和其他检查,尿常规：Pre-WBC管型，BLD增加，少数肉眼血尿。 WBC5/HP 尿细菌学检查 其他实验室检查 急性肾盂肾炎血白细胞，N核左移。ESR。肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复,2019/9/1,27,可编辑,尿细菌学检查,标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌（1/油镜） 化学性检查（NIT）,细菌学检查的假阳性和假阴性 假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误 假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本；饮水过多等,女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差 男性首次尿感亦应做IVP 排尿期膀胱-输尿管返流检查 逆行肾盂造影,影像学检查,诊断标准,以真性细菌尿为准绳 真性细菌尿定义：排除假阳性的前提下，膀胱穿刺定性培养有细菌生长；清洁中段尿定量培养105 /ml 无症状性菌尿，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿 女性尿路刺激症状严重，白细胞尿，培养102 /ml可拟诊,淋球菌：分泌物涂片 ELISA法 支原体及衣原体：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫荧光单克隆抗体染色或ELISA 真菌,尿感定位诊断,上、下尿路 还没有令人满意的定位方法 膀胱冲洗后尿培养 免疫荧光技术 尿2-MG测定,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 肾结核 尿道综合征（感染性，非感染性）,慢性肾盂肾炎的诊断,1.肾外形凹凸不平，且双肾大小不等 2.IVP可见肾盂肾盏变形、缩窄 3.持续性肾小管功能损害,慢性肾盂肾炎,尿路感染的治疗,1 尿感的一般治疗 2 对首次发作的急性尿感的处理 3 再发性尿路感染的治疗,一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应按药敏试验结果来选药,一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日,1. 尿感的一般治疗,急性期有发热需卧床休息 多饮水、勤排尿 碱化尿液 常用药：复方磺胺甲唔唑或喹诺酮类,2. 对首次发作的急性尿感的处理,2.1急性膀胱炎的处理 2.2 急性肾盂肾炎的治疗,2.1 急性膀胱炎的处理,初诊,无症状,有症状,无症状,有症状,2.2 急性肾盂肾炎的治疗,轻型：口服，14天 较严重：体温正常后72小时改口服用药，完成14天疗程 重症：多为复杂性尿路感染，常为耐药G-。联合用药,尽快做有关尿路影象学检查,3 .再发性尿路感染的治疗,复发和重新感染 诊疗思路,再发性尿路感染的处理,定义 复发和重新感染 处理：短程药物抗菌疗法，7天后复查,妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物 无症状性细菌尿,七、无症状性细菌尿 非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗 学龄前儿童要治疗 老年人不予治疗，治疗与寿命无关 有复杂情况的患者，一般不宜