课件：左心衰竭护理查房.ppt

,一例剖宫产术后心力衰竭患者的业务查房,产科一病区 王颖倩,护理查房目标 知道左心衰竭病人的临床表现 了解左心衰竭的诊断依据 知道左心衰竭病人的护理要点,病例介绍 患者高某，女，32岁，于2016年2月19日以“孕1产0孕 40 +6周，临产先兆，胎膜早破”入院。 入院评估：患者身高163cm，体重70kg，脉搏84次/ 分，呼吸21次/分，血压120/80mmHG，体温36度。 患者平素健康良好，否认高血压、心脏病、糖尿病病史，1996年曾行开腹卵巢囊肿剔除术，复方益母草膏过敏，否认食物过敏。 患者平素月经规律早孕反应轻，无感冒发热无服药，无阴道流血，未服用保胎药，唐氏筛查低风险，50g糖筛5.9mmol/l。,病例介绍 产科情况宫高37cm，腹围107cm，胎位loA，先露头先露胎心140次/分，B超估计胎儿大小4258g 骨盆外测量：髂前上棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻外19cm，出口横径9cm。 阴查：宫颈消80%，质软，中位，宫口未开，先露头，S-3，坐骨棘不突，骶骨中下段浅弧，骶尾关节活动。 主任查房考虑患者胎膜早破，查体儿头高浮，跨耻征阳性，骶骨上段前倾趋势，存在头盆不称，阴道分娩困难，故以行剖宫产术，终止妊娠为宜。,病例介绍 患者于2月19日15:29分于腰硬联合麻醉下行剖宫产术，以lot位娩一女活婴，评10分，体重4500g，术中出血800ml，术后病人安全返回病房。 19号术日，一般情况好，阴道出血不多，进行常规补液治疗 20号术后一日，20点体温38.9度，血压120/70，心率95次/分，心律齐，宫缩好，宫底脐下2指，阴道出血少，由于发热伴血象升高，给予头孢三代抗炎治疗，即刻取血培养及前降钙素，明晨复查血常规。,病例介绍 21号术后二日，患者已排气，小便自解。昨日血常规回报：WBC:16.78109/L ，N： 80.8%，Hgb：79g/l，Plt：204109/L。今日最高体温39.2度，查，舌苔厚腻，双肺呼吸音粗。患者有产后受凉史，考虑可能感冒且双乳胀，给予公英汤口服、洛索洛芬钠片60mg退烧以及双黄连口服，继续静脉抗炎治疗，口服补钾药物，乳房护理，观察体温变化。 22号术后三日，查体：T36.7度，P120次/分 BP120/70mmHg，SPO297%，心律齐，双乳胀，少量乳汁分泌，宫缩好，恶露少，无异味，双下肢腓肠肌无压痛。细菌培养：革兰氏阴性杆菌，高度怀疑厌氧菌。今日血高凝回报：D-二聚体6.82mg/L。血细胞分析回报：HB68g/l,病例介绍 患者于中午13时吸奶后突发胸闷，无胸痛，血氧68-75%，P122次/分，BP120/73 ，心律齐，左侧肺底闻及湿罗音。 今日复查血常规：WBC:8.11109/L ，中性粒细胞 91.2%不排除心衰，即刻行床旁胸片检查，抬高床头，给予西地兰0.2mg静推，速尿20mg静滴，静脉取血：血气分析和心功能全项。请心内科会诊，下病危。请心内会诊：1、查BNP心功能全项，进一步明确心脏情况，嘱患者端坐位，面罩吸氧，予西地兰0.2mg，速尿利尿，嘱置尿管，限盐酸，记出入量。2、患者喘憋， D-二聚体明显升高，低氧血症，心电图不排除急性肺栓，建议肺动脉CTA检查，呼吸科、ICU会诊，低分子肝素钙抗凝3、纠正贫血状态，维持电解质平衡，监测电解质平衡，监测血常规，电解质及肝功能变化。,病例介绍 于16:00患者无不适，面罩吸氧中，P123次/分，BP118/66mmHg，SPO2100%。 血气分析回报：PH7.54,pco2 :22mmHg,po2:187mmhg NT-BNP回报2660pg/ml,考虑不能构成心衰诊断。属于心功能II-III，继续原治疗，输血400ml，输血后有速尿20mg静滴。于20点入量1650ml，出量1800ml，给予地西泮片5mg口服。 患者一夜睡眠可，无不适主诉，心肺未闻及异常。入量1790ml，出量3780ml。,病例介绍 于23日复查生化及血细胞分析，血细胞分析回报87g/l，白细胞8.11*109/L,中性粒细胞87.8%；生化回报：白蛋白25g/l，总蛋白47.3g/l。予白蛋白10g静点，加静脉甲硝锉抗炎治疗。 于24日状态良好，停尿管及吸氧，停病危，因白蛋白低继续白蛋白10g静点。 于25日出院。,急性心力衰竭简介 急性心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉瘀血动脉系统严重供血不足。 常见于急性心肌炎、心肌梗塞严重心瓣膜狭窄，急性的心脏容量负荷过重，快速异位心律临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰双肺干湿性罗音为特点。,病因 1感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，如呼吸道感染，风湿活动等。 2严重心律失常：特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。 3贫血、妊娠、分勉、过多过快的输液、过多摄入钠盐等可增加心脏负荷。 4过度的体力活动和情绪激动，可增加心脏负荷。 5洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。 6其他疾病，如肺栓塞等。,发病机制 左心室功能不全时，左室舒张末压增高，肺静脉回流不畅，由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管也相应增高，渗出血管外的液体已不能被淋巴管充分移去，则开始在肺间质蓄积，进而外渗到肺泡内，形成肺水肿,左心衰竭的临床表现 肺循环淤血症状：主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘，咳嗽、咳痰、咯血 心排出量降低的症状：如疲乏无力，头晕失眠，尿少，紫绀，心动过速等 体征： 心脏体征：心脏增大，奔马律，第二心音亢进 肺部体征：哮鸣音，湿罗音 （此患者主要表现为呼吸困难，心动过速，湿罗音）,2019/9/1,16,可编辑,护理诊断 1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致； 2、气体交换受损：与急性肺水肿有关； 3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 ； 4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关； 5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关； 6、体液过多：与体循环淤血有关； 7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒,护理目标 1、病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。 心排血量增加。 2、主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。 3、焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。 4、无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生,护理措施 1、心理护理 对于该患者病情较重，又是剖腹产术后，易产生“累赘”感，对生活信心不足，又惧怕死亡。因此，家属应多关心体贴，生活上给予必要的帮助，使患者保持良好的情绪。 2、一般护理：a、体位：坐位、两腿下垂减少回心血量减少 b、注意产后休息； c、饮食：低盐、低脂易消化，多维生素（含钾、含镁）、多纤维素； 3、吸氧：6-8升/分面罩吸氧、加2030%酒精；,护理措施 4、药物治疗： a、镇静：该病人是口服安定5毫克，也可杜冷丁50100毫克、吗啡510毫克皮下注射达到镇静作用。,护理措施 b、强心剂：该患者给予的是西地兰0.2mg静脉推，也可达到0.4mg，作用是增强心肌收缩力，使心排血量增加,护理措施 c、利尿：利尿剂是治疗心衰最常用药物。该患者速尿20毫克。 常用制剂,护理措施 d、血管扩张剂： 硝酸甘油：510毫克静脉滴注。 e、氨茶碱： 0.25mg静脉推，除了扩张支气管的作用外，可直接兴心肌，缓解支气管痉挛，加强利尿、强心、扩血管药物的作用。 f、激素：Dxm1020mg静脉推。降低外周阻力回心血量下降解除支气 管痉挛；,护理措施 5、记录24小时出入量； 6、加强皮肤及口腔的护理；心衰患者常被迫采取右侧卧位，所以应加强右侧骨隆突处皮肤的护理，预防褥疮。可为患者定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重者的皮肤更应加强保护。 7、保持大便通畅：腹内压增加心脏副负担加重心肌缺氧加重；又由于迷走神经张力过高，反射性引起心律失常危及生命； 8、控制静脉补液速度：2030滴/分； 9、密切观察病情变化：a、生命体征、紫绀及肺内体征变化；b、洋地黄类药物的毒性反应。,并发症 可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。 1、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中50%伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克 2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。 3、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。,出院指导 1、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分，增加循环血量，减少心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。 3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因； 4、控制血压，降血脂。 5、继续每2-3小时吸奶，避免因乳汁淤积导致发热。,预防 1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 2.迅速纠正心律失常 ：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。 3.纠正水电解质紊乱及酸