课件：临床药师如何在呼吸内科做好用药监护及用药教育.ppt

内容提要,临床药师的双向思维 呼吸科常见疾病案例分享 支气管哮喘 慢性阻塞性肺部疾病 临床药学工作体会,1,呼吸科双向思维-目的,（一）临床思维-临床理论知识学习,呼吸内科学 诊断学 临床微生物学,了解呼吸内科常见疾病的发病机制、临床表现、诊断要点及治疗原则。 掌握呼吸内科常见疾病的最新诊疗指南。 培养临床思维能力，熟悉呼吸内科常见疾病的临床诊疗过程。,（一）临床思维-临床实践知识学习,如何把专业理论知识运用到临床实践当中去 基础药理学、临床药理学 药效学、药动学 药物不良反应与药物流行病学 药学文献检索,（二）药学思维,（二）药学思维-药学实践能力的培养,掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗原则，具备评价药物治疗方案的能力 慢性阻塞性肺疾病 支气管哮喘 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 支气管扩张及合并感染 呼吸衰竭,（二）药学思维-药学实践能力的培养,掌握呼吸内科主要疾病的药物治疗指南，具备制定药物治疗方案的能力。 具备发现临床用药问题、解决临床用药问题、预防临床用药问题的能力。 具备今后可持续开展临床药学工作的能力。,呼吸科疾病谱,呼吸道感染 肺脓肿 肺结核 肺部真菌感染 肺间质性疾病,支气管哮喘 支气管扩张 慢性阻塞性肺病 呼吸衰竭 肺部肿瘤,支气管哮喘,36.7/10万 ( 10.0/10万，处于高水平),在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。 GINA2004,中国是哮喘病死率最高的国家之一,临床思维 GINA2006有关哮喘的基 本概念和新增内容 与COPD与哮喘的异同点 哮喘的分期分级 哮喘的治疗原则,支气管哮喘的临床思维与药学思维,药学思维 对药物治疗方案的评价 药物相互作用的问题 药学监护问题 ADR问题 出院宣教,哮喘的分期,哮喘的分级,哮喘的分级,哮喘急性发作时病情严重程度的分级,哮喘治疗药物,吸入性糖皮质激素（ICS） 长效2受体激动剂（LABA） ICS+LABA联合治疗 白三烯调节剂 缓释茶碱、色甘酸钠、口服长效2受体激动剂、抗IgE药物、全身性糖皮质激素,速效吸入2受体激动剂 全身性糖皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,控制药物 需要长期每天使用，以维 持哮喘临床控制的药物,缓解药物 按需使用以迅速缓解哮 喘症状发作的药物,支气管舒张剂分类,用药方法,支气管扩张剂-哮喘治疗核心药物,哮喘控制的治疗方案,治疗级别,慢性阻塞性肺部疾病,临床思维： 2011版GOLD有关COPD 的最新概念 COPD与哮喘的异同点 AECOPD治疗原则 COPD分期分级,COPD临床思维与药学思维,药学思维 药物治疗方案的评价 糖皮质激素问题 药学监护问题 ADR问题 出院宣教,2011年GOLD指南：COPD的定义,一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病； 气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关； 急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响。,COPD和哮喘的鉴别诊断,COPD 中年后起病 症状缓慢进展、活动后呼吸困难 长期吸烟史 气流受限，大部分不可逆,哮喘 青少年发病，常在儿童期 每日症状变化大，常在夜间或者清晨出现症状，可同时并发过敏性鼻炎或荨麻疹 哮喘家族史 气流受限，大部分可逆,COPD和哮喘的鉴别诊断,COPD 嗜中性细胞 部分气道高反应 支气管扩张剂反应差 糖皮质激素疗效差,哮喘 嗜酸性细胞 气道高反应 支气管扩张剂反应好 糖皮质激素疗效好,既往：喘息性支气管炎 现在：支气管哮喘合并COPD 支气管哮喘和COPD重叠综合症,10%,大约有10%的COPD患者同时患者哮喘，所以有共同的病理特征,哮喘与COPD诊断区别,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,肺功能测定,使用支气管扩张剂后，支气管舒张试验阳性，可诊断哮喘 使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC仍 0.7，可以诊断COPD,危险因子 过敏因素 烟草 环境污染,GOLD 2011的新意 强调对病情的全面评估,GOLD2011强调全面评估COPD,判定疾病的严重程度，对目前健康状态和未来发生急性加重、住院和死亡的影响，做出治疗指导。 COPD的评估必须考虑疾病的不同方面：,患者目前的症状水平 肺功能下降程度 急性加重的发生风险 合并症的出现,COPD严重程度的肺功能分级,COPD全面评估,风险 (气流受限GOLD 分级),风险 (急性加重病史), 2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,症状(mMRC or CAT评分),(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,mMRC 2 CAT 10,症状,如果mMRC 0-1 或 CAT 2 或CAT 10: 症状较多(B or D),首先评估症状（根据mMRC或CAT评分）,COPD全面评估,2019/9/1,31,可编辑,COPD的全面评估：患者症状,GOLD推荐mMRC(改良英国医学研究理事会)问卷，评估呼吸困难程度,COPD的全面评估：患者症状,COPD评估测试（CAT）：针对COPD健康状态损害、包含8个小项、一维的可靠检测方法，全球总分0-40分，与SGRQ关联度很高,COPD全面评估,风险 (气流受限GOLD 分级),风险 (急性加重病史), 2,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,症状(mMRC or CAT评分),如果 GOLD 1 或 2 和每年 仅0 或1次急性加重: 低危 (A 或 B) 如果GOLD 3 或 4 或 每年 2次或以上急性加重:高危 (C 或 D),其次评估风险（气流受限GOLD分级和急性加重病史）,GOLD2011的病情分组,GOLD2011: COPD稳定期的管理目标,减少症状,COPD稳定期治疗目标,降低风险,缓解症状,改善运动耐量,改善健康状况,预防疾病进展,防治急性加重,降低死亡率,总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以减轻症状和改善生活质量 支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。 糖皮质激素 其他药物 疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症,药物治疗,COPD药物治疗的总体观点,Management of stable COPD,治疗药物,吸入性糖皮质激素（ICS） 长效2受体激动剂（LABA） ICS+LABA（LAMA）联合治疗 缓释茶碱、全身性糖皮质激素,抗胆碱能药物 速效吸入2受体激动剂 全身性糖皮质激素 短效茶碱 短效口服2受体激动剂,控制药物 需要长期每天使用，以维 持哮喘临床控制的药物,缓解药物 按需使用以迅速缓解哮 喘症状发作的药物,GOLD 2011first choice therapy,Low Symptoms,Higher Symptoms,LABA + ICS or LAMA,LABA + ICS or LAMA,SAMA or SABA,LAMA or LABA,GOLD2011推荐COPD稳定期药物治疗策略,糖皮质激素,COPD治疗中的疗效 不如在哮喘治疗中明显 在COPD稳定期的应用仅限于 部分有适应症的患者,抗炎 药物,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗( A类证据） 疗效尚无定论 副作用多（尤其是激素性肌病 ） 对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,口服糖皮质激素,吸入糖皮质激素2受体激动剂 ICS+LABA,联合吸入激素+2激动剂比各自单用效果更好 目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特罗(320/9)两种剂型,吸入糖皮质激素（ICS）,适应症,评价,GOLD 2013,吸入性糖皮质激素的副作用,口腔 念珠菌病,对骨密度 的影响 尚无定论,肺炎风险 增加,皮肤挫伤 增加,声音 嘶哑,支气管舒张剂的吸入装置,COPD急性加重的危害,急性加重,死亡率升高,2013 GOLD,AECOPD到医院就诊或入院治疗的潜在指征,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2011),急性加重期的门诊治疗,适用于轻中度AECOPD,控制性氧气治疗,短效支气管扩张剂 甲基黄嘌呤,机械通气: 无创、 有创,AECOPD,糖皮质激素治疗: 口服/静脉/吸入,抗生素治疗,GOLD Revision 2011,AECOPD：住院治疗措施,糖皮质激素,Lancet 1999;354:456-60.,Eur Respir J 2007;29:660-7.,2013版COPD指南，AECOPD，对于全身激素的使用，需注意二个问题： 1、首选射流雾化:支气管舒张剂 2、激素的剂量要权衡疗效及安全性：一般30-40mg/d，疗程7-10天。,1、气促加重 2、咳嗽痰量增加 3、脓性痰,病情危重需要机械通气时: 使用抗生素。 抗菌药物类型：根据当地细菌耐药情况选择。 推荐治疗疗程: 510天。,抗生素应用- Anthonisen标准,临床药学工作体会,呼吸科临床诊疗中主要存在的问题,呼吸科主要用药问 题,给药剂量 疗程,肝肾功能 不良反应,整体药学监护,药物不良反应的监护,患者临床症状、体征的监护,治疗药物的药学监护,基础疾病的药学监护,整体药学监护,临床药师的主要工作内容,查房会诊,查看患者,了解临床,信息服务,方案优化,患者宣教,用药监护,ADE处置,TDM服务,教学科研,药学服务 （Pharmaceutical Care）,学“知识”和提高“能力” 学“