课件：常喜内科大查房.ppt

内科大查房,2003年11月26日,基本信息,常X，男性，26岁 病历号：C805249 入院日期：2003-10-14 籍贯：河南省郑州市 民族：汉族 婚姻：未婚 职业：电信局司机,主诉： 乏力、纳差6个月，发热3个月,入院情况,6个月前无名显诱因渐感乏力、纳差。 无其它明显伴随症状。未重视。 3个月前出现发热，体温最高39度。 伴牙痛、面部肿胀。 当地卫生所诊为智齿、牙龈炎。 给予替硝唑和先锋霉素治疗4天，牙痛和面部肿胀缓解，但体温仍高。,入院情况,入院情况,入院情况,尿常规：正常。 便常规及潜血：正常。 肝、肾功能：正常。 ESR：130 mm/h 免疫指标：dsDNA、ENA、ANA均阴性。 补体：正常。,入院情况,乙肝五项：HbsAg(+)，HBcAb（+），HBeAb（+） HCV：（-） HIV：（-） RPR：（-） 血培养：（-）,入院情况,胸片： （08月14日）双肺未见明显异常，纵隔不宽，心影不大，膈及肋膈角无异常。 （10月03日）双肺未见实质性病变，心影不大，膈面光滑。 胸部CT： （07月27日）双侧胸腔积液伴膨胀不全，心影外形增大。,入院情况,胸水：（7月28日） 黄色、微浑 蛋白（） 细胞计数4.0X109/L 分叶60 单核30 间皮10 ADA 5.0 u/L。,入院情况,骨髓穿刺： （07月17日）骨髓增生活跃；粒系增生活跃，原粒、早幼粒比值略高；红系增生明显活跃，早、中、晚幼红比值均增高；淋巴细胞占7.2，形态正常。 （08月12日）骨髓增生活跃；粒系增生活跃，中性粒细胞内可见中毒颗粒及空泡；红系增生明显活跃，以晚幼红为主，成熟红细胞大小不一；淋巴细胞占47.5，形态正常。浆细胞占2.5，可见火焰状浆细胞。,入院情况,先后使用泰能、稳可信、马斯平、头孢哌酮、罗氏芬等药物治疗（具体不详），体温控制仍不理想，最高达40度。 发热时常伴有躯干和上肢的多形性皮疹，热退时可自行消褪。,入院情况,入院前约1个半月前停用抗生素，开始予地塞米松10mg，qd治疗，体温降至正常，皮疹消退。 激素减量至7.5mg qd时再次发热。 改用强的松45mg，qd治疗，体温尚能控制在正常范围。 等待来我院住院期间又自行停用强的松，改回地塞米松10mg qd治疗，至入院前又用药20余天，体温平稳，未再有皮疹。,入院情况,无寒战、盗汗 无关节、肌肉疼痛 无光过敏 无咳嗽、咳痰 无尿频、尿急、尿痛 无腹痛、腹泻,既往史、个人史,10岁时患乙型肝炎。 否认结核等其它传染病史。 本次病来曾先后输血1200ml。 否认疫区、疫水接触史。 否认毒物、放射物接触史。 否认药物过敏史。 无烟酒嗜好。,入院查体,T:38，P:70/分，R:20/分，BP:100/50mmHg。 营养较差，贫血貌，慢性病容。 体毛分布较重，头发稀疏。皮肤无黄染、皮疹、皮下瘀斑。 全身浅表淋巴结未扪及。 面部有轻度浮肿，口唇较干燥。,入院查体,胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸运动对称，未闻及干、湿啰音或胸膜摩擦音。 心界不大，心率70次/分，律齐，未及心脏杂音及心包摩擦音。 周围血管征（-）。 肝、脾未及，移动性浊音阴性。 双下肢有中度浮肿。,入院诊断,发热原因待查,诊治经过,诊治经过,外周血涂片： （10月28日）中性杆状7，中性分叶65，淋巴细胞13，单核细胞9，有核红细胞4/100，中性中幼粒细胞1%。,2019/9/1,21,可编辑,诊治经过,多次查尿常规：正常。 多次查便常规及潜血：正常。,诊治经过,诊治经过,肾功能：正常范围。 ESR：20mm/h Ig定量：正常。 免疫指标：dsDNA、ENA、ANA、ANCA、RF均阴性。 补体：正常范围。 外周血淋巴细胞分类：B淋巴细胞减少，NK细胞明显减少，T细胞免疫功能低下。 支气管镜检查：镜下未见异常。,诊治经过,感染指标： 乙肝五项：HbsAg(+)，HBcAb（+），HBeAb（+）。 HIV：（-）。 EBV-Ab：IgM 1:20，IgG 1:40。 CMV-Ab：IgM（-），IgG 1:32。 HSV-Ab：IgM（-），IgG 1:64。 BST：（-）。RPR：（-）。 肥达氏反应外斐反应：肥达氏反应O 1:40。 血培养：（-）。 支气管镜毛刷：真菌（-），细菌（-），TB（-）。,诊治经过,影像学： 胸片： （10月14日）双肺纹理厚，右水平叶间胸膜增厚。 胸部CT：（10月27日）右上肺团块影，双肺结节影，少许胸腔积液。 腹部CT：（10月27日）脾大，余未见异常。 核素骨扫描：（10月22日）全身骨显像未见异常。 腹部超声：（10月16日）肝稍大，回声均匀；脾厚2.8cm，长径14.5cm，余未见异常。 心脏超声： （11月20日）未见异常。,诊治经过,骨髓穿刺： （10月21日） 增生活跃，M47，E38%。 粒系各阶段比例大致正常，中、晚幼粒细胞胞浆颗粒粗大，成熟粒细胞胞浆可见中毒颗粒和空泡。可见少数双核晚幼粒细胞及个别巨大多分叶核粒细胞。 红系中晚幼红细胞比例增高，可见个别双核及花瓣核晚幼粒红细胞，红细胞大小不等，可见大红细胞。 淋巴细胞及单核细胞比例形态正常。 血小板少见，可见小巨核细胞及微小巨核细胞，并可见大血小板。,诊治经过,病理学： 骨髓活检（10月17日） ：骨髓造血组织明显减少，脂肪组织明显增生，骨髓呈明显低增生改变，造血组织中仅见少许粒红细胞，偶见单核细胞。 皮肤活检（10月17日） ：见表皮下纤维组织增生伴玻璃样变，另有散在或灶性中性粒细胞及坏死细胞屑。 CT引导肺活检（10月31日） ：肺泡腔内充满粉染细颗粒状物和丝状物，内有少许炎细胞，不除外肺泡蛋白沉积症，PAS弱阳性，粘卡阴性，刚果红阴性，CD34、CD31血管阳性。,诊治经过,入院后患者仍有发热，体温最高39.6度。 发热时常伴有头皮、颜面和躯干部多形性皮疹。皮疹有呈风团样，突出皮面，呈硬币大小，部分融合；也有鲜红色皮疹。 请皮肤科会诊并行皮肤活检后考虑为急性发热性嗜中性皮病（Sweet综合征）。,诊治经过,住院后，患者曾出现口唇和颜面部肿胀，并有口腔内白斑。请口腔科会诊，患者口唇有疱疹病毒感染，口腔内有白色念珠菌感染，但其口腔感染与发热、皮疹无明显联系。给予阿昔络韦眼药水湿敷口唇，碳酸氢钠溶液、朵贝尔溶液含漱，制霉菌素涂口腔，症状缓解。,诊治经过,间断给予普威、消炎痛栓退热以及补液治疗，患者体温仍有波动。 复查血常规Hgb进行性下降，最低为34g/L。为纠正贫血和改善整体状况多次行输血治疗。,诊治经过,自10月14日入院开始改用强的松50mg qd治疗 逐渐减量为40mg qd、30mg qd、25mg qd 至11月12日停用强的松口服治疗,诊治经过,于11月12日停用强的松，改为氢化考的松琥珀酸钠100mg q12h 静脉输液治疗。 用药后患者体温下降至正常范围，皮疹消退。 多次复查血常规，Hgb未再有下降。 于11月21日改为强的松龙20mg bid 口服治疗至今。,诊治经过,目前情况,患者改用氢化考的松琥珀酸钠后未再有发热，体温最高37.2度。 皮疹已退。 纳差、乏力明显改善。,目前情况,生命体征平稳。 营养尚可，贫血貌，慢性病容。 体毛分布重，皮肤无黄染、皮下瘀斑，皮疹完全消褪。 全身浅表淋巴结未扪及。 颜面有浮肿，口唇无破溃，口腔内未见白斑、溃疡、牙龈红肿。,目前情况,胸廓对称，胸骨无压痛，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音或胸膜摩擦音。 心界不大，心律齐，未及明显心脏杂音及心包摩擦音。 周围血管征（-）。 肝、脾未及，移动性浊音阴性。 双下肢有轻度浮肿。,目前情况,血常规(11月24日)：WBC 7.3X109/L，N 25.3，L 53.3，未染色大细胞21.4，Hb 88g/L，PLT 55X109/L。 外周血涂片（11月18日）中性杆状1，中性分叶56，淋巴细胞39，单核细胞2，有核红细胞10/1