课件：急性心肌梗死的护理查房演示课件.ppt

急 性 心 肌 梗 死 的 护 理 查 房,病历导入,床号：25床， 姓名：李友志 ， 住院号：260627， 性别：男， 年龄：77岁 病史特点：系“突发胸痛1小时余”于5月12日9:50轮椅入院。伴有出汗、胸闷、气喘等不适，既往有高血压病史。 过敏史：无 PE: 神志清楚，精神差，口唇无紫绀，双下肢无浮肿。饮食正常，睡眠一般，体力正常，体重如常。 生命体征： T：36.3 HR:75次/分，律齐 R:19 次/分 BP:165/80mmHg 各项评分：跌倒45分，压疮21分，生活自理65分，疼痛评分8分。,2019/9/1,各项检查,2019/9/1,各项检查,2019/9/1,诊 断,急性冠脉综合症 高血压病,2019/9/1,治疗原则,1.心电监护。 2.适当镇静、镇痛，积极抗感染、抑酸、扩张血管、营养心肌、保护胃黏膜、抗血小板、调控血压，维持室内环境稳定。 3.继续完善相关辅助检查，密切观察病情变化。 4.低盐、低脂饮食，监测生命体征，绝对卧床休息。,2019/9/1,入科处理,10：10 立即吸氧、病重通知，心电监护，测HR75次/分，NBP165/80mmHg。 10：15低分子肝素钙注射液4100iu Q12H 10：20 予以NS40ml+硝酸甘油5mg泵入，阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg、阿托伐他汀40mg口服以稳定斑块，抗血小板聚集处理。 10：40患者诉胸痛明显，遵医嘱予以吗啡注射液3mg皮下注射，调整“硝酸甘油”组泵以3ml/h泵入。 11:10诉胸痛不适较前缓解,入科处理,5月16日9:10患者精神一般，未诉明显胸闷、胸痛不适，测Bp：127/56mmHg，遵医嘱予以停硝酸甘油组泵。 11:00遵医嘱予以停病重通知。 5月17日9:30予以暂停氧气吸入。 10:30予以停心电监护。,2019/9/1,护理诊断？,护理措施？,2019/9/1,护 理 诊 断,1.疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。 2.潜在并发症 心力衰竭。 3.有出血的危险 与低分子肝素钠使用有关 4.活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。 5.有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。 6.有受伤的危险 与使用的药物及年龄有关,护 理 诊 断,7.焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。 8.知识缺乏 与医疗信息来源受限有关,2019/9/1,12,可编辑,2019/9/1,P1: 疼痛 疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。,护理目标：病人主诉疼痛程度减轻或消失。 护理措施： 饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮食。 给氧：2L/min 心理护理：护士给予病人心理支持，告知患者保持情绪稳定，护理人员密切观察病情变化，勿紧张 遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。 监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。 护理评价：诉胸痛不适较前缓解。,2019/9/1,P2: 潜在并发症 心力衰竭。,护理目标：能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 护理措施： 严密床旁心电监护，观察心律、心率情况 观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。 备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。 避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等 护理评价：患者未发生心力衰竭。,2019/9/1,P3: 有出血的危险 与低分子肝素钙使用有关,护理目标：出血现象能及时发现或预防 护理措施： 严格遵医嘱用药，按时按量 各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间 严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况 注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁 护理评价：无出血现象的发生。,2019/9/1,P4: 活动无耐力 与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。,护理目标：主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失 护理措施： 急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。 协助病人生活护理。 病情稳定无并发症，24h后可坐床边椅等，逐步增加活动量。 遵医嘱吸氧。 护理评价：患者活动耐力增强，可下床活动。,2019/9/1,P5: 有便秘的危险 与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。,护理目标：不发生便秘。 护理措施： 讲解保持大便通畅的重要性 及时增加富含纤维素的蔬菜水果 必要时可用缓泻剂 便塞停，或者用开塞露或低压盐水灌肠 指导病人环形按摩腹部以促进肠蠕动。 护理评价：患者住院期间未发生便秘。,P6:有受伤的危险 与使用的药物及年龄有关,护理目标：患者不发生跌倒、坠床事件 护理措施: 床头挂“预防跌倒”与“预防坠床”的警示标识。 向患者交代如需要协助可使用呼叫仪求助，护理人员要加强巡视。 病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。 提供必要的设备使用坐式马桶，减少患者走动的距离。 指导患者选择适当的鞋子购买合脚的鞋子或拖鞋,鞋底要粗糙、防滑。 护理评价：患者未发生跌倒、坠床。,P7:焦虑 、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。,护理目标：患者情绪稳定，积极配合治疗 护理措施: 经常巡视病房，向患者及家属介绍疾病相关治疗及新进展, 建立良好医患关系。 为病人提供安静、舒适的环境，避免不良刺激影响病人情绪 护士操作时，动作麻利，给病人信任感。 针对病人顾虑要耐心解释。 护理评价：患者情绪稳定，积极配合治疗,2019/9/1,2019/9/1,P8: 知识缺乏 与医疗信息来源受限有关,护理目标：精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。 护理措施： 以通俗的语言讲解疾病相关知识、药物作用及绝对卧床的重要性 低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物 讲解保持情绪稳定的重要性 讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便 按时按量服药 简单介使用绍微量泵和心电监护的目的及注意事项。 护理评价：病人精神状态好转，基本了解疾病相关知识。,2019/9/1,健 康 宣 教,1、调整生活方式：低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟酒；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查等。 2、病人生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给病人创造