课件：病史书写规范.ppt

病历书写规范,昆明医学院临床技能中心 杨玉萍,病历的概念,病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。 因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。,现代病历的分类,纸质病历 电子病历（computer patient record，CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。,病历书写的种类,住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）,病历的功能,诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 支付凭证 法律的可靠证据,病历的功能扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,书写病历的规范和依据,以法律、法规为依据 病历书写基本规范 医疗护理常规 医疗事故处理条例 执业医师法,书写病历的规范和依据,专业知识 专业书籍 ： 诊断学 内科学 外科学 妇产科学 儿科学等,书写病历的基本要求,严肃认真，客观如实 系统完整，条理清楚 语言规范，描述准确 字迹清晰，切忌涂改,病历书写的种类,住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历）,病历书写的内容,一般项目,住 院 病 历,住院号,病历书写的内容,主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史,病史,病历书写的内容,主诉 = 主要症状 + 时间,病史 主诉,病历书写的内容, 作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。,病史 主诉,病历书写的内容,内容包括： 起病情况：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；,病史 现病史,病历书写的内容, 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状； 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间； 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。,病史 现病史,病历书写的内容, 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。,病史 现病史,病历书写的内容,内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史,病史 既往史,病历书写的内容, 按时间先后顺序记录； 诊断肯定者可用疾病名称加引号，并交代目前疾病状态； 诊断不肯定者，可简述其症状、时间和转归。,病史 既往史,病历书写的内容,内容： 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。,病史 个人史,病历书写的内容,末次月经时间 （或绝经年龄）,病史 月经史,初潮年龄,行经期（天） 月经周期（天）,经血的量和颜色，有无痛经，白带情况等,病历书写的内容,婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。,病史 婚育史,病历书写的内容,家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。,病史 家族史,病历书写的内容,T P R BP 一般状况 皮肤粘膜 淋巴结 头部 头颅 眼 耳 鼻 口腔 颈部,体格检查,病历书写的内容,胸部 胸廓 肺脏 视 触 叩 听 心脏 视 触 叩 听 血管 桡动脉 周围血管征,体格检查,病历书写的内容,腹部 视 触 叩 听 肛门、直肠 外生殖器 脊柱 四肢 神经反射 专科检查,体格检查,病历书写的内容,实验室及器械检查 病历摘要 初步诊断： 记录者签名,病历书写的内容,临床诊断的内容与格式 病因诊断（分型与分期）： 风湿性心脏病 病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全 心脏扩大 病理生理诊断（功能诊断）：心功能级 （心衰级） 并发症： 房颤 伴发症： 肠蛔虫,病历书写基本规范,（一）新规定、新要求 1.扩大了病历的内涵 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 护理记录、手术护理记录归入病历。 辅助检查报告单：患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名。,病历书写基本规范,2.住院病历 可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 门诊病历（需复写的资料） 可用蓝或黑色的圆珠笔书写,病历书写基本规范,3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。,病历书写基本规范,5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录,病历书写基本规范,6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。 急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。 7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。 8.入院记录既往史中增加了输血史。,病历书写基本规范,9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。 10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,2019/9/1,35,可编辑,病历书写基本规范,11.手术同意书 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。 12.特殊检查、特殊治疗同意书 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,病历书写基本规范,（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目 1.规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟） 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,病历书写基本规范,2.入院记录： 一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。 既往史中增加了输血史。 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 初步诊断，应主次分明 再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。,病历书写基本规范,3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人： 入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记； 出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；,病历书写基本规范,死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成； 死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 手术记录由术者于术后24小时内完成 特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名； 术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；,病历书写基本规范,4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间 病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。,病历书写基本规范,病程记录须包括： 、对疾病诊断治疗的分析； 、更改治疗、用药方法的依据； 、上级医师查房的意见、指示（不是综合）； 、更改治疗、用药、方法的结果； 、疾病治疗前后的症状和体证；,病历书写基本规范,、院内外专家会诊记录； 、病理报告结果； 、重要的辅助检查报告结果； 、伤口愈合情况； 、向家属、单位交待病情的记录,病历书写基本规范,上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定。疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师主持下，对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。,病历书写基本规范,（三）其他需注意的内容： 1.病程记录内容包括：患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改的理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等,病历书写基本规范,2.阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。包括本月病情变化、主要用药名称、剂量及效果，目前病情，下一步诊疗意见。,病历书写基本规范,3.会诊记录包括申请会诊记录和会诊意见记录，分别由申请医师和会诊医师书写。,病历书写基本规范,4.死亡记录内容包括入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。,病历书写基本规范,5.每项医嘱应当只包含一个内容，时间具体到分钟。,病历书写中存在的问题,现病史： 发病时间不具体：*年（月、天）之前出现*。急腹症发病时间应具体到具体日期和时间 主要症状描述欠细致：腹痛部位、性质、持续时间、发作间隔、发作频次、有否诱因、有否转移放射、伴发症状 记录不全：胃癌患者未记录有否黑便,病历书写中存在的问题,既往史：描述粗陋：曾行“胆囊切除术”，缺手术时间，医院，因何病手术 外科情况：胃癌患者缺左锁骨上窝淋巴结是否肿大，缺肛诊检查 查房记录：*主任看过病人，同意目前诊断和诊治措施，指示急诊手术。缺诊断名称和手术名称,病历书写中存在的问题,没有作出疾病的完整诊断： 如：诊断：胃癌。缺胃癌具体部位，是胃底？胃体？胃窦？贲门？,病历书写中存在的问题,（一）影响病历记录真实性的问题 捏造病史 涂改 （二）病历资料不完整的问题 缺某项病历记录内容 完成各项病历记录不及时 辅助检查报告单未归入病历里,病历书写中存在的问题,（三）病历记录不规范的问题 格式不规范： 内容不规范： 文字描述不准确 不同医师间填写的内容不一致 医师、护士间填写内容不一致 缺签名、替别人签名现象 在请假的病历里多项记录自相矛盾,病历书写中存在的问题,医生不认真书写 病程记录内容不负责任 不重视知情谈话，法律依据不足 医嘱内容不规范。 操作无相应记录,病历书写中存在的问题,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。,处方书写规范,医疗机构药事管理暂行规定 2002，1 处方管理办法（试行） 2004，8 抗菌药物临床应用指导原则 2004，8,处方书写中常见的问题, 缺日期、门诊号、无费别、年龄单位“岁”不写 或用 “y”替。 正文：字迹潦草难以辨认； 未写通用名或书写不规范； 剂型书写不正确； 用英文缩写时，字母后无省略号“”； 用“井”来代表片、粒等；药品使用方法不具 体，如：笼统的 “外用”了之等； 处方药品及其用法写完后不用斜线等。,处方书写中常见的问题, 药师调配、核对、发药栏处只有一个药师 签名。 麻醉处方：前记中无“身份证号码”。 诊断病名与药物“不对号”。,规范化处方指南要点,合理的治疗程序 选择你的个人用药 治疗你的病人 获得最新信息 附录,卫生部对开具处方药品合理性的要求,适宜的适应证 适宜的药物 适宜的患者 适宜的信息 适宜的监测,于2006年11月27日颁布，由国家卫生部部务会讨论通过，于2007年5月1日起施行。 该办法对规范处方管理，提高处方质量,促进合理用药，保障医疗安全具有相当重要的指导意义。62,处方书写应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）