课件：医疗文书规范.ppt

病历书写规范解读 2014.3.15,第一部分 2013年规范新的规定,（一）入院记录中的诊断：最多四个诊断。 1、初步诊断： （1）患者入院时一律写“初步诊断”, 由住院医师书写 （2）写在“入院记录”最后中线右侧。 2、 修正诊断： （1）由主治医师及以上资质写出，经治医师是主治医师资质的也可以写 （2）凡症状待诊的、“出院诊断”与“入院诊断”相差太大的，必须写“修正诊断”。 （3）写在右下方与初步诊断上下对齐的位置。,3、补充诊断： （1）由主治医师及以上资质写出。 （2）凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾病 必须写“补充诊断”。 （3）在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书写 4、出院诊断： （1）上级医师在患者出院前作出。 （2）与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。 （3）每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院诊断”。 （4）由經治医生负责请上级医师书写。 修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。,（二）入院诊断： “入院诊断”是指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非“初步诊断”，即“入院诊断”不等于“初步诊断”。 在病程记录中体现，不要在“入院记录”的诊断中书写。,（三）运行病历的排列： “手术室文书”改为按日期顺序排列。 具体排列位置：病程记录术前讨论术前小结手术室文书手术记录术后首次病程记录。 手术室各种文书按发生时间先后顺序排列。 “手术安全核查表”和“手术风险评估表”排在“手术室文书”中。每一例手术均需执行。 （四）术后第一次病程记录写为“术后首次病程记录”。 （五）应该书写“术前讨论”的手术病例是：手术难度大、新开展的手术、病情较重。,（六）首次病程记录： 1 入院时间与体温单上记录一致。 2 诊断依据：“不要写根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 3 鉴别诊断：“不能仅仅写诊断明确，无需鉴别”；（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇腭裂、有病理金标准支持诊断的疾病可以写为“根据患者既往肿瘤病史、进行治疗，病理诊断为肿瘤故此诊断明确。”） （七）手术器材的名称、型号、产地等说明贴在手术记录单上。,第二部分 重要医疗文书的书写规范,一入院记录 （一）主诉 1 内容：是指促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）及持续时间。 2 要求： 根据主诉能产生第一诊断，写出后，自己反复考量，它能不能产生第一诊断，不能产生，说明你写的主诉是不成功的。 （2）要简洁、明了、规范、严谨，一般不超过20个字，字数太少也产生不了第一诊断。如上次病历点评时有一主诉：“头晕10天”。,它别说产生第一诊断了，就连是哪个科的疾病都产生不了，眼科、耳鼻喉科、各内科外科都有头晕。 （3）一般不以诊断或化验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可以写入主诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛一周”。 （4）数字要用阿拉伯数字。,（二）现病史 1 内容：发病情况、症状特点、伴随症状、发展变化、重点鉴别、病后总情况。 发病情况：记述发病的时间、地点、缓急、前驱症状、病因和诱因。时间和地点都有，发病的缓急少有，前驱症状很少有，病因和诱因已经写成习惯了：“无何诱因”。 有很大一部分病人是有原因和诱因的，只是你没有采集到。,症状特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间和程度。重要的症状要详细记述。如疼痛要详细记述部位，性质是指隐疼、钝疼、绞疼等；程度是指可以耐受、较重、不能耐受；时间是指持续、间断、间歇等。 如呕吐要详细记述呕吐的性状、时间、次数、量、色泽、气味道。 最近有一病历现病史中有这样一句：患者出现恶心、呕吐。就完了，没有下文。,伴随症状：要记述出现的时间、特点、演变、及其相互关系。 发展变化：包括两项内容：一是病情是持续性还是间歇发作，是进行加重还是逐渐好转，其因素是什么；二是发病以来在院内院外诊治经过及结果，要详细记述。 重点鉴别：记述与诊断有关的阴性和阳性症状。 病后一般情况：包括精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等，消化道疾病已经对上述内容详细记述，这里不要重复。,2 要求： （1）现病史的采集和书写过程中，脑海中时刻要有六项内容这根弦。是否写全。 （2）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远也要在此重点记述。 （3）凡与现疾病无关的病史，但仍需治疗疾病的病史，另起一行记述。 （4）凡意外事件及法律事故，不要主观臆断。 （5）要用医学术语，不要出现不准确词语，如大约、左右、第一时间等。 （6）不要罗列辅助检查结果。,（7）“重点鉴别”项，应层次重点鉴别，即病史记述中随时做鉴别。 （8）“病后一般情况”另起一行书写。 （9）病人提供的药名、诊断和手术名称要加引号。 （三）个人史： （1）出生地及长期居留地，血吸虫病疫水接触史，地方病或传染病流行地区接触史。 （2）生活习惯、烟酒、药物、麻醉毒品用量和年限。,（3）职业生活条件，工业毒物、粉尘、放射接触。 （4）冶游史，婚外性行为，性病史。有一份病历这样写：“夜游史”、“野游史”。 （5）小儿外科应重点记述出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯。 （四）婚姻史： 包括结婚、未婚、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，写明死亡原因及时间。不要写子女健康情况。 （五）月经史 要用格式标示，四个部位的数字不能空。 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等。,2019/9/1,15,可编辑,（六）生育史：要用格式标示。 （七）家族史：记录父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。 二首次病程记录 （一）内容： 病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊 断、诊疗计划。 1 本病例特点：经治医师通过对患者的病史、体征、辅助检查进行全面分析、归纳、整理后，写出本病例特点。,2初步诊断：如果为待查，应在待查后面写出临床首先考虑的疾病诊断。不能写“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 3 诊断依据：从