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疾病查房,温岭市第一人民医院 胃肠外科,简要病史,患者，金礼梅，男，78岁，温岭人，小学学历，已婚，农民，家庭经济可。因“头昏乏力纳差半年”于2013年7月22日11:30入住血液肿瘤内科。入院诊断：贫血待查。住院期间肠镜检查示：升结肠MT考虑，升结肠小息肉。经本科医生会诊后于8月9日转入本科，转入诊断：升结肠Ca，肝占位，慢性病性贫血，2型糖尿病，高血压。 既往史 高血压病史10余年，非洛地平片2mg qd po及马来酸依那普利片5mg qd po长期维持，平素血压监测可。2型糖尿病史10余年，达美康80mg bid po控制血糖，平素监测血糖可。,既往史 否认其他外伤，手术史。 否认药物，食物过敏史。 辅助检查 血常规：红细胞绝对值3.80*10E12/L，血红蛋白90g/L,白蛋 白28.5g/L。 血气示：氧分压76.5mmHg，钾离子3.1mmol/L 肠镜示：升结肠MT考虑，升结肠小息肉。 腹部B超：左肝实质性肿块，肝内部分胆管扩张，胆囊多发结石，前列腺增生。,术前,8月9日 遵嘱予输红细胞4u，输血毕，无不适。 8月11日 告知明手术时间，协助做好术前准备，口服恒康正清清洁肠道。 8月12日 凌晨予清洁灌肠一次，解水样便。,术中,患者于8月12日在全麻下行根治性右半结肠切除术，术后诊断结肠癌。麻醉已清醒，精神软，腹平，肌软，切口敷料干，予腹腔引流管、留置导尿管在位，畅。右颈内深静脉留置，硬膜外止痛泵在位，畅。术后予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，记24小时尿量，跌倒评分4分，Braden评分14分。,术后,8月13日 诉痰液难以咳出予普米克2mlbid雾化吸入。 8月14日 停硬膜外止痛泵。 8月15日 改二级护理，停心电监护，红细胞绝对值3.92*10E12/L，血红蛋白92g/L,白蛋白24.7g/L 8月16日 停吸氧。 8月17日 诉肛门已排气。 8月18日 诉痰液减少，能自行咳出予停雾化吸入。红细胞绝对4.20*10E12/L，血红蛋白101g/L,白蛋白29.3g/L。,术后,8月19日 停留置导尿管，解小便一次。跌倒评分4分，Braden评分18分。 8月22日 腹腔引流管暂夹闭，无不适。红细 胞绝对值4.24*10E12/L，血红蛋白101g/L,白蛋白33.4g/L 8月23日 改半流质饮食。 8月26日 停腹腔引流管。,护理诊断,术前 1.营养失调：低于机体需要量 2.潜在并发症：有跌倒的危险 3.焦虑,营养失调：低于机体需要量,相关因素：与铁补充不足， 或叶酸和/或维生素B12缺乏，肠Ca有关。 预期目标：患者血红蛋白升高，能够接受手术。 护理措施： 1、嘱加强营养，多食含铁丰富的食物 。 2、遵医嘱予补液输血治疗。 （8月9日 遵嘱予输红细胞4u。） 3、对症治疗，患者入院时钾离子3.1mmol/L，告知其进食含钾高的食物，如香蕉等。 效果评价:病人血容量升高。,潜在并发症：有跌倒的危险,相关因素：与患者年龄，贫血，高血压有关。 预期目标：没有跌倒。 护理措施： 1、向患者及家属宣教防跌倒知识。 2、做好防跌倒措施，如：置防跌倒警告牌，准备加护床栏，保持地面干燥。 3、严格按照分级护理巡视患者。 4、做好交接班。 效果评价：患者没有发生跌倒。,焦虑,相关因素：与角色改变，环境陌生和对手术及术后相关并发症的担忧有关。 预期目标：病人焦虑减轻，使病人以最佳状态接受 手术。 护理措施： 1、热情接待病人，介绍病区环境。 2、耐心解答病人问题,讲解有关疾病知识,使病人及家属能积极配合治疗。适当介绍病情及成功病例,提高治疗信心。,焦虑,3、做好术前相关准备，胃肠道准备：告知术前禁食禁饮时间。呼吸道准备：术前进行深呼吸和有效排痰的训练，预防感冒，多饮水。排便练习。手术区皮肤准备：充分清洁手术野皮肤和剔除毛发。 效果评价:患者焦虑减轻。,护理诊断,术后 1、疼痛 2、营养失调：低于机体需要量 3、体液过多 4、活动无耐力 5、潜在并发症：吻合口瘘，切口感染、肠粘连,疼痛 相关因素：与手术创伤有关。 预期结果：病人疼痛减轻或消失。 护理措施 1、评估疼痛程度，告知疼痛的必然性 2、指导病人控制疼痛和分散注意力的方法。 3、术后6小时，若病情允许，可取半卧位，以降低切口张力。 4、术后使用止痛泵。 效果评价：病人术后疼痛能忍受。,营养失调：低于机体需要量,相关因素：与消化吸收不良，代谢障碍，术中失血、失液，术后禁食，引流液丧失有关。 预期目标：病人生命体征稳定，血红蛋白，白蛋白上升。 护理措施： 1、严密监测生命体征,观察神志面色的变化,注意尿量、皮肤弹性、肢端血循情况 。 2、观察各引流管引流液的量及性质.保持引流管的通畅。引流量异常通知医生 ，遵嘱补充白蛋白。 3、遵医嘱给予止血补液,合理补充电解质,2019/9/1,17,可编辑,营养失调：低于机体需要量,4、患者能进食后，嘱进食营养，易消化，含铁丰富的食物。 效果评价：病人生命体征平稳，血红蛋白，白蛋白升高。（红细胞绝对值4.24*10E12/L，血红蛋白101g/L。）,体液过多,相关因素：与肝功能减退有关。 预期目标：腹水减少 护理措施： 1、协助病人改变体位，限制纳水摄入。 2、监测血化验单、生命体征，准确记录出入量。 3、遵嘱予护肝，静滴白蛋白治疗。 4、测量腹围和体重。 评价效果：患者腹水减少。,活动无耐力,相关因素：与营养摄入不足、吸收不良，代谢障碍，贫血有关。 预期目标：病人活动耐力提高，能下床活动，能完成日常生活料理。 护理措施： 1、评估病人目前的活动程度和休息方式。 2、遵嘱予补液，营养治疗。 3、告知患者进食营养低糖饮食，加强营养。 4、家属陪护下床活动，预防跌倒。 5、鼓励病人早期下床活动。,（1）在病人还未从麻醉清醒过来时，由护理人员或指导家属对病人做被动性活动，应每小时将病人体位改变1次，如从左侧卧位式变为右侧卧位式，或从右侧卧位式变为左侧卧位式。 （2）一般术后3天试行在床边椅子上做一段时间，每天23次，术后第5天应在病室内走动，做四肢活动锻炼，以后根据个人情况，逐渐增加活动量。 （3）经过这样早期活动和康复锻炼的病人，术后并发症极少见，尤其是呼吸道并发症，病人都很快顺利恢复健康。况且，早期活动能促进胃肠道蠕动，恢复消化功能，增进食欲有利。 评价效果：患者活动耐力升高。,活动无耐力,潜在并发症：吻合口瘘，切口感染、肠粘连,预期目标：术后并发症得到有效预防，及时发现并处理。 护理措施： 1、按医嘱应用抗生素，预防感染。护理操作严格按照无菌原则，做好基础护理。 2、遵医嘱及时准确检测患者的各项生命体征，严格按照分级护理巡视患者，做好交接班。 3、观察和记录引流液的量，颜色和性质，一旦发现鲜红色血液流出超过100-200ml/h应立即报告医生及时处理。 4、鼓励患者早期下床活动，卧床时也多做床上活动。,潜在并发症：吻合口瘘，切口感染、肠粘连,5、术后严密观察病人有无吻合口瘘的表现，如突起腹痛或腹痛加剧、部分病人可有明显腹膜刺激征，甚至能触及腹部包块，若留置引流管可观察到引流出浑浊液体。一旦发生，应禁食、胃肠减压，行盆腔持续滴注、负压吸引，同时予肠外营养支持。必要时做好急诊手术的准备。 评价效果：患者并未出现上述并发症。,出院指导,1、肠切除术后的饮食为低纤维、低乳糖、低脂肪、高蛋白饮食。肠道功能恢复后增加纤维素量。术后如出现腹泻，应避免高乳糖包括米饭、香蕉、苹果酱以及水果汁等。便秘者应增加纤维素量，多吃水果、蔬菜、谷物，水果汁、术后还需补充维生素B12。大肠癌术后病人还应多进食些新鲜水果、新鲜蔬菜，最好是猕猴桃、西瓜。 2、患者因糖尿病史饮食不宜过甜，豆制品含糖和热量都不高，其中的大豆异黄酮对血糖还有一定控制作用，因此豆制品相对于动物蛋白更适合于糖尿病患者.,出院指导,2、高血压史饮食不宜过咸：限盐、过甜：限糖、过腻：限制脂肪过高的食品、过辛：限制饮酒、戒烟酒、食物不过苦：过食可致食欲不振。 3、术后进行放射治疗、化学治疗患者，应遵医嘱及时进行治疗，同时应遵医嘱定期检查血象及进行必要的辅助检查，一切恢复正常后，可每个月到医院复诊1次。 4、若患者出现消瘦，骶骨部位疼痛、会阴部肿块、腹部肿块、腹水、肝大或排出血性便等异常情况，应及时到医院就诊，以便早期发现癌肿转移情况。,提问,1、病室适宜的温度和湿度？ 2、压疮评分的项目？,病室适宜的温度：一般室温保持在18-22度为宜， 新生儿及老年患者室温以保持在22-24度为佳。 病室适宜的湿度：50%-60%为宜。,压疮评分的项目： 感觉、潮湿、活动能力、移动能力、 营养状况、剪切力和摩擦力,肝硬化护理常规,症状护理 1、营养失调的护理 饮食以高热量、优质蛋白、低脂肪、低盐、高维生素饮食。忌吃过硬食物。 2、腹胀及水肿的护理 限制水和盐摄入，准确记录出入量，定期测量腹围和体重，协助医师作好腹腔穿刺的护理。 3、皮肤的护理 避免病人搔抓皮肤，注意皮肤清洁卫生。 4、便秘的护理 遵医嘱给予缓泻剂，保持大便通畅。,肝硬化护理常规,腹水的护理 （1）大量腹水时取半卧位。 （2）饮食按病情给予低盐或无盐饮食，每日液体摄入量不超过1000ml。 （3）皮肤的护理保持床铺干燥平整，受压局部经常给予热敷和按摩。 （4）观察病人腹水消退情况注意有无呼吸困难和心悸表现，准时记录每时日出入量，定期测量腹围和体重。,直肠癌新进展,目前为止，现在国外有两种新药对结直肠癌，就是靶向治疗，一种是阿瓦斯汀，一种是爱必妥，这两种药物一个是血管内皮生长因子的单克隆抗体，一个是表皮生长因子受体的单克隆抗体，这两种药物和化疗并用，明显提高晚期的结直肠癌的病人有效率和疾病稳定期，平均每一种药能够使晚期的结直肠癌病人生命期平均延长3-5月。目前为止，晚期结直肠癌，所谓晚期是指复发转移的结直肠癌，经过先进的积极的靶向治疗，