课件：医院标准解读神经外科王学廉.ppt

评 审 的 历 史,医院评审起源于美国,随之在欧洲、亚洲实施,迄今已有90余年的历史,国外医院评审工作在制度建设、标准制定和具体做法上已趋于成熟。,评 审 的 历 史,美国医疗机构评审联合委员会国际部 (Joint Commission International，JCI) 医疗机构才能获得各种医疗保险赔付 评审所体现的核心价值就是减低风险和保障医疗安全.,评 审 的 历 史,1989-1998年 卫生部关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准（试行草案） 等级评审和分级管理工作正式启动. 共17708所.三级558，二级3100 ，一级14050，我国医院26.4%。 1998年-2007年 规模小、集中在少数省份的妇幼院、防疫机构。 2011年 评审新阶段，以绩效、公益、医院服务为重点。,等级医院划分标准,标准和指标： 规模、技术水平、医疗设备、管理水平、医院的质量 全国统一，不分医院背景、所有制性质等。 分三级，每级再分甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，因此医院分为三级十等。,医院的分级,一级医院：直接为社区提供医疗、预防、康复、保健等综合 服务的基层医院，是初级卫生保健机构。 二级医院：跨几个社区提供卫生医疗服务的地区性医院，是 地区性医疗、预防技术中心。 三级医院：跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服 务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的 医疗、预防技术中心。,军队评审标准的特点,卫生战备与为军服务 医院的服务与社会公益性 以患者需求为导向，更关注患者就医感受 严格准入管理制度 强调质量的持续改进,评审标准的分类,第一部分 基本标准 第二部分 评价标准 第三部分 日常监测指标,标准制订的形式,评审项目 分值 评审要点 评审方法：查阅资料 现场检查,第二部分 评价标准,一、卫生战备工作 二、为部队服务 三、医院管理 四、医疗质量管理与持续改进 五、护理质量管理与持续改进 六、伤病员安全管理 七、医院服务 八、临床科室技术标准,五、护理质量管理与持续改进,（一）护理管理组织体系 1.科室学习护理部工作规划和年度计划的记录（2008-2012年,护理组会议记录本）。 2.护士长工作记录（2008-2012年计划与总结）。 3.护士学习科室工作规划和本年度工作计划、季度工作安排和每月工作重点（2008-2012,护理组会议记录本）。 4.各护理管理岗位职责（08-12年,至少修订1次/年）。,五、护理质量管理与持续改进,（一）护理管理组织体系 5.护理工作制度、护理常规、操作规程（08-12年，修订1次/年）。 6.落实护理常规和操作规程的监督记录（08-12年，病区一级护理质控记录中）。 7.查医院规章制度和护理核心制度培训记录（08-12年，护士培训记录）. 8.人人知晓护士条例内容。,（一）护理管理组织体系 9.护理制度和流程的更新修订（08-12年至少修订1次 /年）。 10.查责任制护理方法培训考核记录（08-12年, 护士培训记录）。 11.护理单元对发现的责任制护理中的问题进行分析，有改进措 施、跟踪记录（08-12年，病区一级护理质控记录中及质量分析 会中）。 12.责任护士能掌握健康评估方法为患者提供全程身心整体护理。,五、护理质量管理与持续改进,（二）护理人力资源管理,五、护理质量管理与持续改进,1.护士长熟知护理部下发的护理人力资源紧急调 配方案与授权规定。 2.护理岗位职责和岗位说明书。 3.特殊岗位护士准入标准和准入管理制度（重症监 护岗位护理部已下发文件，手术室、供应室、血 液净化、产房等科室自订）。,（二）护理人力资源管理,五、护理质量管理与持续改进,岗位说明书：护理岗位工作范畴；内容；质量要求；各 岗位护士需要的学术水平和工作能力。 按初、中、高层次的要求定岗定位；形成不同层次的分 工合作关系;各层次护士面向患者提供直接护理服务。 根据学科发展和岗位要求，确定各层次护士岗位职责。,五、护理质量管理与持续改进,（二）护理人力资源管理,4.护士知晓本岗位职责与工作标准。 5.病房护士与实际展开床位比例不低于0.4:1。监护室不低 于2.5-3:1。手术室不低于2.5:1。产房不低于12人。血 液净化不低于1:4。 6.查护理人员绩效考核内容：工作数质量、护理技术及难度 要求、病人满意度等，（工资分配原则、奖金分配政策体现 多劳多得，多能多得）。,五、护理质量管理与持续改进,（二）护理人力资源管理,7.定期对各级护理人员进行绩效考核，有记录（08-12年）。 8.考核结果与护士评优，晋升，薪酬等挂钩。 9.护士继续教育与培训计划方案并实施与记录。（08-12年，护 士长工作手册）。,五、护理质量管理与持续改进,10.继教内容：法律法规、卫生部文件、护理新理论、新知 识、新技术及专科护理知识。（08-12年，科室有培训教案 或记录，护士有学习笔记）。 11.考核护士对培训知识技能的掌握情况。,（二）护理人力资源管理,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,1.落实各种护理标识。 2.查住院伤病员基础护理服务项目落实情况。 3.查分级护理落实情况及记录。 4.护士知晓分级护理制度、工作规范和工作标准。 5.病人对基础护理服务质量的满意度。 6.护士长对护理质量进行监控、评价并记录（护士长 手册：病区一级质量控制记录） 。,（三）护理质量管理与持续改进,五、护理质量管理与持续改进,7.护理问题整改记录。（护士长手册：护理质量分析会记录） 8.每班责任护士分管伤病员人数达到标准。 9.责任小组对伤病员提供全面、全程、连续化的护理服务，有 连续评估记录。（08-12年，查看护理记录）。 10.专科护理常规和工作流程（包括危重伤病员护理常规与抢 救流程）。 11.危重伤病员护理常规的实施情况。,2019/9/1,25,可编辑,12.危重伤病员的护理记录书写。 13.护士掌握专科护理技术规范。 14.术前访视和评估记录、围手术期护理常规。 15.术前护理评估及指导伤病员术前准备情况。 16.术后伤病员护理措施落实和康复指导记录（护理记录与健康教育计划单）,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,17.护士执行医嘱过程规范、实施“三查七对”落实到位。 18.护士及时观察病情，了解用药和治疗的反应。 19.输血前，检查血液。 20.有输血过程的质量管理监控制度及流程。 21.有控制输血感染的方案与实施记录。,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,22.护士输血过程的查对、操作是否规范。 23.有输血不良反应及其处理预案。 24.抢救仪器设备呈备用状态、抢救车药品在有效期内。 25.急救设备检查校验有记录。 26.有护理常规设备定期更新计划。,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,27.专科伤病员健康指导手册或资料。 28.查护士心理护理方法培训方案和记录。 29.查伤病员心理护理落实情况。 30.查伤病员对有关治疗、用药和特殊检查了解情况。 31.查临床路径和单病种护理情况。,五、护理质量管理与持续改进,（三）护理质量管理与持续改进,32.查临床路径和6个单病种护理规范及质量监控记录。 33.查护理文件书写的质量评价记录。（护士长手册： 病区一级质量控制记录） 34.查外科危重伤病员的护理记录、体温单、医嘱单、 手术清点单等。 35.查护理查房、护理会诊、疑难病例讨论记录。,（四）护理安全管理,五、护理质量管理与持续改进,1.各科室重点护理环节安全管理制度和处理流程。 2.护理安全监管记录（另加1张专科质控单）。 3.病区各类药品安全管理措施。 4.查护士治疗、用药、检查时执行查对制度的情况。 5.查护士对用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不 良反应、意外情况处理措施的掌握。,五、护理质量管理与持续改进,（四）护理安全管理,6.护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度、流程。 7.查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度培训记录。 8.查护理不良事件缺陷报告登记、分析和改进措施及记 录（查看护理不良事件与缺陷登记本及已发生的 各类护理不良事件与缺陷报告表） 。 9.查伤病员跌倒/坠床、压疮、管道滑脱评估及采取的防 范措施，及检查措施落实情况的记录。,五、护理质量管理与持续改进,10.护士掌握安全风险防范知识。 11.查护士对本专科护理技术操作常见并发症的预防与处理。 12.查护士对本专科护理理论与技能的掌握情况。 13.紧急意外事件应急预案与处理流程的培训方案。 14.模拟紧急意外事件，查护士的处理流程。,（四）护理安全管理,五、护理质量管理与持续改进,（五）特殊护理单元质量管理与检测,手术室、介入诊疗室、消毒供应中心、新生儿室、产房、重症监护室、血液透析室、急诊科等护理质量改进效果并保存评价记录。,六、伤病员安全管理,（一）确立查对制度，识别伤病员身份,1.查产科、手术室、急诊科、重症监护室、新生儿室及病 区之间的伤病员交接程序和身份识别方法。 2.查意识不清伤病员家属陈述患者姓名落实情况。 3.查重症监护室、新生儿室等科室“腕带”使用情况。,六、伤病员安全管理,（二）确立在特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤,1.查下达医嘱和护士执行常规医嘱情况。 2.医嘱书写质量。 3.护士对下达和执行口头医嘱知晓情况。 4.查抢救临时医嘱补记情况。,六、伤病员安全管理,（三）执行手术安全核查制度,1.查手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 2.伤病员手术安全核查表。 3.手术室护士对实施安全核查的时间及步骤知晓情况。 4.查职能部门近3个月监管记录。 5.查手术部位识别标示制度。 6.查手术室监管记录。,六、伤病员安全管理,（四）执行手卫生规范 1. 查重点部门手部卫生相关设备、设施。 2. 查内科、外科、手术室护士手部卫生执行情况。,六、伤病员安全管理,（五）特殊药物的管理，提高用药安全,查病区特殊药品的存放区域及标示。,六、伤病员安全管理,（六）临床“危急值”报告制度,1. 查科室“危急值”登记，各病区核对5个“危急值”记录数值。 2. 查重症医学科、急诊留观病房、新生儿病房等临床科室“危急 值”报告记录。 3。查相应患者病历有无接获“危急值”报告后的处置相关记录。 4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。,（七）防范与减少伤病员跌倒、坠床等意外事件,1.查产、儿、神经内科等科室高危伤病员的警 示标识设置。 2.询问高危伤病员对预防措施的知晓情况。,六、伤病员安全管理,（八）防范与减少伤病员发生压疮,六、伤病员安全管理,1.根据首页信息检索，查压疮伤病员风险评估记 录及发生压疮