课件：颅脑损伤的护理查房.ppt

护理查房,刘晓燕 2016.11.9,病史汇报,患者：罗昌秀，女，75岁。于2016.10.17因“外伤后头痛、头晕伴右侧腰部疼痛2h”入院。患者自述于2h前因一时头晕致后仰倒地受伤，伤时有短暂昏迷史（约几十秒），清醒后感头部及右侧腰部疼痛明显，但无恶心、呕吐，无心慌、胸闷、气急及腹部疼痛症状，无活动性出血，伤后未行特殊处理，在家人护送下速来我院就诊。门诊行体检后以“1、轻型颅脑损伤。2、腰部软组织伤”收入院。,病史汇报,查体：T36.5，P90次/分，R18次/分，Bp155/80mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，右枕顶部可见12x10cm大小头皮血肿，局部压痛明显，胸廓无畸形，未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量湿性罗音，心尖搏动点正常，心界稍扩大，心音有力，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。右侧腰部轻微肿胀，无明显青紫瘀斑，局部压痛明显。,病史汇报,既往史：糖尿病史23年，长期服药控制（二甲双胍0.5Bid,格列美脲4mgBid),高血压病10余年，最高达155/80mmHg，间断服药控制（具体用药不详）。2008年因外伤致左股骨转子间骨折在我院行切开复位内固定术。2010年因外伤致左股骨下段骨折在我院行切开复位内固定术，现均已愈，否认肝炎、结核等传染病史，无食物及药物过敏史。,病史汇报,诊断：1、轻型颅脑损伤 2、右侧腰部软组织伤 3、2型糖尿病 4、高血压病2极 极高危组 5、T12、L1、L3椎体骨折,辅助检查,心电图：心肌缺血。 心脏彩超：主动脉瓣少量反流，二、三尖 瓣少量反流，左室舒张功能减退。 双肾、膀胱彩超：双肾结石，双肾集合系统模糊，双肾实质变薄，右肾囊肿。 颅脑CT：1、右侧额、颞叶陈旧性脑梗塞。顶后部皮下血肿。2、脑萎缩。 腰椎CT：T12、L1及L3椎体楔形变。腰椎退行性变。,实验室检查,白细胞：3.35；红细胞：3.47 血气分析：Pco2 31.7mmHg；Po2 57mmHg；SPO2 91% 肌酐：126umol/L；血糖：13.8mmol/L 总胆固醇：6.08mmol/L,尿常规,治疗措施,一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，卧床休息，留陪一人，观察神志、瞳孔情况； 生理盐水250ml+灯盏花素50mg静滴Qd； 诺和灵30R早8u、晚4u餐前皮下注射； 麻仁丸6g p.o Bid,莫沙必利5mg p.o Tid, 压氏达10mg p.o Qd; 微波Bid,直流电Bid,中药热敷Bid。,护理评分,ADL：65分（洗澡、修饰、穿衣、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯） 跌倒/坠床评分：4分 压疮危险因素评分：16分 疼痛评分：3分 深静脉血栓评分：9分,2019/9/1,11,可编辑,护理诊断,1.疼痛：（与外伤有关） 2.焦虑：（与疼痛、经济费用、卧床有关） 3.躯体移动障碍、自理能力下降 4.有神经损伤的可能：（与骨折有关） 5.知识缺乏 6.潜在并发症：肺部感染、泌尿系感染、脑血管意外的可能、便秘、皮肤完整性受损、深静脉血栓等,1.疼痛：与外伤有关,（1）协助患者取舒适卧位。 （2）指导并协助患者行轴线翻身。 （3）保持病房相对安静，避免吵杂。 （4）关注患者疼痛评分，及时与医生沟通，必要时药物干预。,2.焦虑：（与疼痛、经济费用、卧床有关）,1、积极止痛，尽力使患者感到舒适。 2、与患者及家属沟通，做好思想工作。,3.躯体移动障碍、自理能力下降,1. 指导并协助患者进行轴线翻身。 2. 指导并督促患者床上活动，避免腰部扭曲，床上活动四肢。 3. 协助完成生活护理。,4.有神经损伤的可能：与骨折有关,1.密切观察患者双下肢的感觉、运动、血循情况，重视患者主诉。 2.告知患者轴线翻身的目的及意义。,5.知识缺乏,6.潜