课件：基于医院等级评审的现代医院管理.pptx

基于医院等级评审的现代医院管理 以医疗评审和系统追踪为例,西安交通大学医学院第一附属医院 邹余粮,评审员经验分享,理解标准的真正涵义 标准串联 熟悉相关法律、法规和条例 掌握数据收集、分析的方法 掌握PDCA持续质量改进工具 了解医疗服务流程,细则特点 专业交叉 部门交叉 环环相扣,相互渗透,医疗检查相关分配条款,第四章 医疗检查相关分配条款,应用“PDCA”原理进行评审,对制度和操作程序的评价,单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。写-做-说 对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价 是否向相关工作人员介绍该制度或程序D 是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训D 观察工作人员行为/工作流程是否符合现有的制度或程序C 检查是否按照制度或程序的要求作相应记录C 是否对观察或检查的数据有分析、改进 A “跟踪记录”,Do what you Say, Say what you Do 实施制度所写，陈述制度实施,标准评价依据,P书面制度,D培 训,D实 施,C监 控,A修 改,法律、法规、行业规范,评审标准,医院实际情况,防范与减少患者跌倒、坠床,有防止坠床/跌倒的制度吗？P 请你描述制度如何规定？P 你如何知道你所照护的患者是否有坠床/ 跌倒的风险？D 你对每一位住院患者进行坠床/跌倒风险 评估吗？D,防范与减少患者跌倒、坠床,患者在住院过程中随着病情变化或用药，你会对患者进行坠床/跌倒风险再评估吗？D 你评估的证据记录在哪里？D 如患者有坠床/跌倒风险，你你会作为意外事件进行报告吗？D,防范与减少患者跌倒、坠床,你会向谁报告？D 通过何种途径报告？D 医院有持续监测患者坠床/跌倒的数据吗？C 医院有无针对患者坠床/跌倒的报告，进行 分析？C 采取哪些改进措施来减少跌倒/坠床？A, D,评审的核心关注,维护病人与家属的基本权利 保持同质和连贯的服务标准 持续质量改进和系统完善 提供安全的医疗服务环境,新一轮等级医院评审标准高频词,患者病人 1189 质量 903 安全 671 规范 539 服务 352 持续改进 344,影响全面质量管理的5个因素,巡查、监测指标 不良事件管理 数据收集、汇总、分析、改进 PDCA改进案例、绩效评价,测,麻醉管理,人,麻醉管理,人,麻醉管理,机,麻醉管理,料,麻醉管理,法,麻醉管理,法,麻醉管理,环,麻醉管理,测,检查方式：追踪法,个案追踪、系统追踪 查阅文档 访谈员工 现场检查 模拟演练 考核员工,在某家医院检查专家到访119个科室、访谈359名员工、检查设备160台、考核56名员工，运行病历68份，出院病历24份,到达 骨科,抽取病历（术后三天、即将出院）,查阅资料,医师,科主任 护士长,人员 床位 病种 手术 病房环境,患者诊治经过 诊疗计划 知情同意 手术权限 手术安全核查 疑难手术审批 术前讨论 二、三类技术 新技术、新项目 临床路径 单病种 病理 不良（安全）事件报告 培训（制度、三基、心肺复苏）,质量和安全管理组织 质量和安全管理活动权限动态管理 手术分级和风险管理 质量监测指标（非计划二次手术、非计划30日再住院、单病种、合理用药、随访、病历质量等）,科主任 护士长 医师 护士,巡视,手术科室追踪,2019/9/1,25,可编辑,职能科室（医务科、质量管理科、科教科、医患关系办公室、病案室） 分管领导（必要时）,手术分级 风险预警 不良（安全)事件 质量和安全指标数据收集和分析 医疗权限动态管理 制度制订 知情同意 单病种 临床路径,病房环境 院感（洗手） 消防 患者安全目标 考核员工（心肺复苏、紧急突发事件） 访谈患者或家属,巡视（看、摸、问、听）,个案追踪案例,追踪一位现住在神经内科的缺血性脑卒中患者，患者就诊路径是由救护车送到急诊室放射科头颅CT检查急诊室ICU 神经内科。检查者在该个案追踪过程中关注多科协作的诊疗服务，评估服务质量的安全、可及、连贯、及时、有效及效果，追踪路径及检查要点如图:,神经内科,急诊室,放射科,访谈： 1医师 2护士,访谈： 1医师 2护士,访谈 1医师 2护士,检查要点： 1了解患者入院诊治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防,检查要点： 1救护车与急诊室之间的联系及交接 2预检流程 3会诊 4溶栓流程 5知情同意 6员工培训,检查要点： 1急诊室与放射科之间的联系及交接 2放射科诊断报告 3放射科医师与神经内科医师之间的沟通 4放射防护 5设备预防性维护 6抢救设施 7员工培训 8 持续质量改进,I C U,访谈： 1医师 2护士 3康复师 4患者或家属,访谈： 1医师 2护士 3康复师 4营养师,神经内科,检查要点： 1信息沟通 2患者交接 3监护记录 4康复评估及训练 5营养评估及治疗 6危急值报告 7高危药物管理,检查要点： 1缺血性脑卒中质量监测数据 2健康教育 3出院指导 4康复训练计划 5 跌倒防护 6员工培训 7 质量指标（非计划重返、住院超过30日等）,放射科,病历查阅,出院病历包括死亡病历、非计划重返手术室病历、手术并发症病历、查阅特殊感染病历； 现病历包括三级查房、诊疗计划副高以上职称审核签字、各类知情同意书、手术安全核查、手术风险评估、术前讨论、手术记录、输血前评估和输血后疗效评估、会诊意见处置、手术权限、临床路径执行、麻醉前后访视、抗菌药物使用理由、多科协作（肿瘤、疑难）、重大检查阳性结果记录、使用激素后的记录、高值耗材等,对存在问题的关注,每一次报告的临床危急值都需要在病历中记录结果和处置 诊疗计划要有副高职称以上的医师审核签名。 知情告知无遗漏，实施先告后知程序，有医生和病人或家属签名，签名时间具体到分钟，有可供选择的治疗。 向患者家属或代理人进行知情同意告知的，必须有授权书 住院超过30天的患者作为大查房的重点，有评价分析记录 手术医师的能力评价和再授权管理手术医师知晓率100%。,对存在问题的关注,手术分级授权管理手术医师知晓率100%。 病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一， 医师知晓率100%。 患者安全目标的知晓率90%。 无超范围执业和无执业医师资格。 术前讨论。 肿瘤手术以病理诊断决定手术方式。,对存在问题的关注,重大手术审批。 手术主刀医师在术后24小时完成手术记录。（一助书写，主刀签名） 熟悉手术常见并发症。 三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等有内涵质量。 各专业、各岗位的三基培训内容（医护）。 知晓岗位职责（评审员会要求员工背出来）,医疗权限的动态管理,医疗权限的监控：有无超权限范围 治疗质量的评价：并发症、死亡率、住院日等 定期评价再授权,医疗权限动态管理,一助5例,提出申请,收治该病种10例,主刀5例 （指导下）,医疗资格审查委员会 审核批准,医疗权限的准入,医疗权限的调整,监控结果,评估,再评估,专项监控,培训,调整,重新准入,关键质量监控指标,质量监测指标的收集、分析和改进,有数据收集的表格 有数据收集汇总、分析（图表展示趋势） 有原因分析 有改进措施 有改进效果评价,职能科室如何对临床科室 进行检查、分析和反馈？,举例：急诊室 职能科室有急诊室的质量检查表格； 有定期检查急诊室记录； 对查到的问题有原因分析，并提出改进措施； 向急诊科主任、护士长反馈； 追踪改进措施的落实和改进成效。,查阅文档共同点,制度：标准中提到需要的制度均查，制度的 制定、审核、发布、修改、作废程序 证书：证书、上岗证、许可证等 计划：规划、质量和安全计划（医院、科室） 文件：红头文件、合同等 记录：会议纪要、培训、监管检查、POCT质评等,系统追踪举例,数据使用 质量追踪会：质量改进工具、方法使用（PDCA, RCA,FMEA) 单病种管理持续质量改进 知情同意书管理持续质量改进 降低术后感染持续质量改进 降低非计划重返手术室持续质量改进 降低术后并发症持续质量改进 灭火器安检持续质量改进等,质量的概念,Quality is never an accident; it is always the result of high intention , sincere effort, intelligent direction, and skillful execution. It represents the wise choice of many alternatives. 品质从来都不是偶然的，它永远是强烈意图、真诚努力、智能化方向发展并熟练执行的结果。它代表了许多替代品的明智之选。 William A. Foster,质量的概念,Quality must be the number one priority of the organization. 质量必须是组织的首要任务,认识质量,If quality is to become the lifeblood of your healthcare organization, only a transfusion of new ideas will get quality flowing. 如果质量成为您的医疗组织的命脉，只有新思想的传播才会得到质量循环 Healthcare Division, Films Incorporated,信息化建设的重要性,医院信息系统是用现代管理模式取代传统管理模式的重要手段，是未来医院发展的必经之路。,从全量数据的角度即样本=整体。让我们看到了从未看到的世界，当然也就得出了非同以往的认知。这种相对全面、具体、客观的认识作出的预测判断也就更容易指导实践。 不是只有精确的数据才有价值，也不是只有能够严格证明因果关