课件：一例左肾挫裂伤出血患者行介入治疗术后护理查房.pptx

泌尿外科 葛本薇,一例左肾挫裂伤出血患者行介入治疗术后护理查房,学习目标,了解肾损伤的分型及特点。 掌握肾损伤的临床观察要点。 掌握肾损伤保守治疗护理观察重点。 掌握肾损伤出血行介入术后护理。,患者信息,床号：23床 姓名：杨冉冉 性别：女 年龄：11岁 入院时间：2016.9.17 住院号：201631899 职业：学生,婚姻：未婚 文化程度：小学 入院诊断：左肾挫裂伤 手术史：无 既往史：无 药物过敏史：无,病史汇报,患者系左上腹部外伤伴肉眼血尿3小时，外院CT示：左肾挫伤，尿常规示：RBC:3534个/ul,WBC:243个/ul，为求进一步治疗，门诊拟：“左肾挫裂伤”收住。入院时T:36.5 P:107次/分 R:22次/分 BP:97/57mmHg，神志清楚，给予心电监护及止疼药物应用，并嘱其卧床休息。患者ADL评分：35分，Braden评分：20分，Morse评分：25分，管道滑脱评分：1分，疼痛评分：4分。患者于9.19.16:30患者小便自解，为血性液体，通知医生，请介入科医生会诊后在DSA机下行左侧肾动脉造影栓塞术。于18：10返回病房，神志清楚，穿刺处敷料干燥，嘱其按压穿刺点2小时，禁屈右髋8小时，绝对卧床休息。患者后小便自解，为淡血性，嘱其多饮水。于19：55遵医嘱给予去白悬浮红细胞2U，AB型，Rh(D)+,经双人核对无误输入，于23：10输血完毕，无外渗，无输血不良反应。患者输血前、中、后生命体征均正常。9.20号14：30医嘱停心电监护，现患者现处于恢复期。,辅助检查,9月17日外院CT示：左肾增大，外形不规整，周围高密度包绕，考虑左肾挫伤。 9月19日CT示：左肺下叶炎症，左侧胸腔积液，左肾挫裂伤，左肾包膜下血肿，腹部肠管积气扩张，盆腔少量积液,实验室检查,生命体征波动范围,BP:收缩压：94-119mmHg,舒张压：56-74mmHg T：36.0-3 R:20-23次/分 P:78-128次/分 Spo2%96-99,目前治疗药物,现阶段存在的护理问题,1.疼痛 2.血尿 3.感染 4.自理能力下降 5.下肢血栓形成危险 6.介入术后知识缺乏 7.胸腔积液 8.左肺下叶炎症,护理问题,9.17 P1：左腰区疼痛(疼痛评分:4分) I:1.告知患者及家属疼痛时及时告知医护人员 2.观察疼痛的性质及持续时间 3.告知患者及家属床上活动时勿左侧卧位 4.必要时遵医嘱给予止疼药物应用 5.予以心理护理，集中护理,加强巡视 .,护理问题,9.17 P2：血尿 I:1.观察患者尿液颜色有无进行性加重 2.嘱患者绝对卧床休息 3.告知患者及家属床上活动幅度不宜过大,勿左侧卧位 4.严密观察患者生命体征及病情变化 5.嘱其少量多次饮水 6.动态监测血红蛋白及红细胞记数 9.20 O1：患者现小便自解,为黄色尿液,护理问题,9.17 P3：感染（白细胞119.10*109 /L，中性粒细胞绝对值17.26*109 /L） I:1.严格执行无菌技术操作 2.病房定时开窗通风 3.限制探视人数 4.观察患者生命体征情况 5.遵医嘱予抗炎对症治疗 9.20 O3：患者复查血常规白细胞16.74*109 /L，中性粒细胞绝对值15.27*109 /L,护理问题,9.17 P4：自理能力下降(ADL评分:35分) I:1.嘱其留陪护一人 2.呼叫器放于易拿易取处 3.加强基础护理及生活护理 4.加强巡视、严格交接班,护理问题,9.17 P5：下肢血栓形成危险 （D-聚体12.64mg/l） I:1.观察患者下肢有无疼痛、肿胀 2.指导患者做足踝环转运动:30次/组,6组/d及膝关节伸屈运动 3. 嘱患者家属予以下肢按摩,护理问题,9.19 P6：介入术后知识缺乏 I:1.观察患者穿刺处有无渗血, 2.指导患者家属正确手按压穿刺处2小时,告知患者禁屈右髋8小时,绝对卧床 3.多饮水,勤排尿,以利体内造影剂代谢 4.观察患者有无胃肠道反应 5.进清淡易消化高蛋白,高维生素流质饮食 6.保持大便通畅 O6：9.19患者及家属介入术后知识已掌握,护理问题,9.20 P7：胸腔积液 I:1.观察患者有无胸闷、胸痛、气促, 2.密切观察患者血氧饱和度 3.必要时给予氧气吸入 4.定期复查,护理问题,9.20 P8：左肺下叶炎症 I:1.观察患者有无发热、咳嗽咳痰症状, 2.遵医嘱给予抗生素应用 3.多饮水 4.避免进食辛辣刺激食物 5.定期复查,肾的概念,肾深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊柱和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的保护，正常肾有一定的活动度，顾不易受损，但质地脆，包膜薄，周围有骨质，一旦受暴力打击也可引起肾损伤。,肾前面有腹壁和腹腔内脏器。,肾后面外侧有肋骨。,病因,病因,开放性肾损伤主要 因弹片、枪弹、刀刃等 锐气所致，常伴有胸、 腹部等其他器官损伤；,如果肾本身病变如肾积水、 肾肿瘤、肾结合或肾囊肿性 疾病等更易损伤，也可造成 严重的“自发性”肾破裂。,主要分为开放 性肾损伤和闭合性 肾损伤。,闭合性肾损伤主要因 直接暴力（如撞击、跌打、 挤压、肋骨或横突骨折等） 或间接暴力（如对冲伤、 突然暴力扭转等）。,肾损伤的特点,1、多见2040岁的男性。与从事剧烈体力劳动和体育活动有关。儿童肾脏周围的保护作用较弱，故儿童肾损伤的发病率较成人高。 2、易合并严重的胸、腹腔脏器的损伤，而肾损伤病情容易忽略。 3、发病率虽然不高，但损伤后的后果严重，需要高度重视。,诊断,1、病史：外伤史，既往史。 2、临床表现：血尿，肿块，疼痛，休克，多脏器损伤。 3、体格检查：生命体征，腰部伤口瘀斑，腰部增大肿块，肾区疼痛或压痛，腹肌腰肌强直等。 4、实验室检查：血尿常规，肾功能。 5、影像学检查：CT: 增强扫描是肾损伤影像学检查的“金标准“,按损伤的病理分类,肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，形成瘀斑或包膜下小血肿，可涉及肾集合系统而有少量血尿。甚少有尿外渗。,2019/9/1,23,可编辑,按损伤的病理分类,肾部分裂伤 如伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见明显的血尿。但一般不引起严重尿外渗。,按损伤的病理分类,肾全层裂伤 时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗。,按损伤的病理分类,肾蒂损伤 肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能（多发于右肾）。,临床表现,1、血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。 2、休克：严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。 3、疼痛及腹部包块：疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛。当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。 4、高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。 5、伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。,影像学检查,B超检查：简单、方便。 CT：可显示肾损伤的程度及有无尿外渗，了解有无其它脏器损伤。指南认为：增强扫描是“金标准” IVU：了解肾损伤的程度，有无尿外渗及对侧肾功能情况。 动脉造影（DSA）：用于肾蒂损伤不能确诊者。 放射性同位素扫描： 对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用,CT,治疗,治疗目的：保存肾功能和降低死亡率。 保守治疗 手术治疗 介入治疗：适用于肾损伤合并出血但血流动力学稳定，由于其他损伤不适宜开腹探查或延迟性再出血。对于对侧肾缺如、对侧肾功能不全的肾损伤患者，都可选择超选择性肾动脉检塞术进行止血。,保守治疗,(1) 绝对卧床休息 2 周以上。 (2)密切观察血压、脉搏、呼吸、及体温变化。 (3)补充血容量，保持充足尿量，维持水电解质平衡。 (4)广谱抗生素预防感染。 (5)使用止血药，必要时应用镇痛、镇静药物。 (6)定期检测血、尿常规及行B 超检查，必要时可重复CT 检查。 (7) 有肿块者，准确测量并记录大小，以便比较。 (8) 观察患者血尿的程度，判断血尿有无进行性加重。,手术治疗适应症,开放性损伤。 严重休克经大量输血仍不能纠正者。 肾区包块迅速增大。 检查证实为肾粉碎伤、肾盂破裂及肾蒂损伤。 合并腹腔脏器损伤（肝、脾）。 经24-48小时保守治疗无效 。,手术治疗方法,肾脏修补术及肾脏部分切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线。失去活力的破碎组织应清创。 全肾脏切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。 适应于无法控制的大出血；广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；无法修复的肾蒂严重损伤；伤肾原有病理改变且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。 自体肾移植术：目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。,介入治疗的适应症、禁忌症,适应症 1.各种损伤性急、慢性出血，保守治疗无效 2.手术治疗后再出血或多次手术后仍出血不止 3.有出血性休克不能耐受手术 4.一侧出血或血栓形成，对侧肾功能不全或有器质性病变 禁忌症 1.肾蒂断裂 2.肾裂伤累及肾盂、输尿管 3.合并胸腹联合伤；开放性肾损伤 4.各种动脉血管造影禁忌症者；凝血机制障碍,肾动脉栓塞疗法：,通过选择性肾动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。 栓塞材料应根据出血的部位、范围和性质等具体情况具体对待。理想的栓塞材料一是能即刻止血，二是能自身吸收，使栓塞血管再通，最大限度保护肾功能。 1.自体凝血块 目前已很少使用 2.明胶海绵 包括各种规格的明胶海绵微粒、明胶海绵颗粒、明胶海绵条 3.金属弹簧圈（裸圈、毛圈），可单独使用，也可配合明胶海绵联合使用,肾动脉栓塞疗法：,栓塞必须超选择插管，尽量保护肾功能，必要时选用微导管 导管头端尽量贴近出血部位 栓塞时全程透视，防止异位栓塞，掌握栓塞程度 见出血灶征象消失，未栓塞部位肾动脉分支显影良好，相应部位的肾盂、肾盏随之显影，表明栓塞完成。,肾裂伤介入术后注意事项：,1.观察患者有腹股沟穿刺处敷料有无渗血 2.指导患者家属正确按压穿刺处2小时 3.观察患者足背动脉搏动情况 4.禁屈右髋8小时 5.绝对卧床 6.嘱其多饮水，观察小便排出情况,肾裂伤介入术后不良反应的处理,（1） 发热：术后1-2日出现，一般在38.5左右，持续1-2周，与介入手术后造影剂反应有关，嘱其多饮水，以利体内造影剂代谢。体温在38.5-40，持续2-3周不退，与继发感染有关。遵医嘱给予抗生素应用。 （2）疼痛：与栓塞治疗后肾组织缺血、缺氧至局部炎症引起。 给予镇静止疼类药物应用。 （3）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、呃逆、食欲不振等，与造影剂反应有关。给予对症处理： 恶心、呕吐可给予止吐护胃药物应用； 嘱其多饮水； 给予饮食指导，术后进食清淡易消化食物，少食多餐。,肾裂伤介入术后不良反应的处理,（4）排尿困难：尿储溜，与患者不习惯床上排尿有关；观察尿色：术后注意大量补液进行水化，鼓励病人多饮水，24小时尿量应在2000ml以上。若术后2小时仍未排尿，应及时与医师联系。尿储溜患者行导尿术。 （5）出血：表现为穿刺点渗血、血肿；呕血、黑便、皮下出血等。与术中组织损伤、手术应激反应、使用抗凝剂及患者凝血功能异常有关。给予止血对症处理。,针对该患者给予康复指导,密切注意生命体征变化，应严密观察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。 绝对卧床休息，即便做了介入手术也要告知患者及家属需要继续绝对卧床4-6周，对于防止再出血至关重要。 观察尿液颜色变化，如果尿液逐渐转清，局部症状逐渐改善，提示出血停止，若尿液