课件：儿童糖尿病的护理查房副本.ppt

祝全体护士,“5.12”国际护士节,节日快乐！,儿童1型糖尿病 的护理查房,黄岛神经内分泌儿科,前言,1型糖尿病即胰岛素依赖性糖尿病。 感染(尤其是病毒感染)、毒物等因素诱发机体产生异常自身体液和细胞免疫应答，导致胰岛细胞损伤，胰岛素分泌减少，多数患者体内可检出抗胰岛细胞抗体。,糖尿病疾病知识,糖尿病相关知识,定义,分型,1型糖尿病（T1DM） 2型糖尿病（T2DM） 其他特殊类型糖尿病 妊娠糖尿病,诊断标准,空腹血浆葡萄糖7.0mmol/L 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L OGTT，2h 血浆葡萄糖11.1mmol/L,是一组以长期高血糖为主要特征的代谢性疾病。其基本病理生理为胰岛素缺乏和（或）胰岛素生物利用障碍导致的糖、脂肪、蛋白质、水、电解质等代谢紊乱，可并发眼、肾、神经、心血管等多脏器的慢性损害。,病因,遗传 环境因素 自身免疫,胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,1型糖尿病 分类（WHO1999）,自身免疫性 -胰岛b细胞遭受自身免疫介导的毁损。发病高峰 在儿童和青春期,但是各年龄均可发病。大部分 新诊断1型糖尿病存在自身抗体 特发性 -呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，见于非 洲和亚洲部分人群,本次查房的目的,病例汇报,患儿王某，女，7岁，于2015.3.14收入院 主诉：间断腹痛2月，多饮、多食、多尿半月 入院前2月间断出现腹痛 入院半月前无明显诱因出现多饮多食多尿,查体,T：37，P：104次/分，R：23次/分，BP：90/60mmHg 神志清，精神欠佳， 瞳孔等大等圆，对光反应灵敏， 呼吸深大，三凹征阴性， 咽部红肿,四肢末梢暖。,血气分析：全血碱剰余-20.9mmol/L，PH7.17，实际碳酸氢盐5.1mmol/L，葡萄糖31.10mmol/L，钾2.80mmol/L。 血常规：中性粒细胞比率72.80%，血红蛋白144.00g/L，白细胞计数8.55109/L，血小板计数239.00109/L。 CRP测定：C反应蛋白0.50mg/l。 C肽测定：C肽0.030nmol/L。 抗胰岛素抗体检测：抗人胰岛素抗体6.17IU/ml，抗谷氨酸脱羧酶抗体检测：谷氨酸脱羧酶抗体655.20IU/ml。 甲功五项：游离T3 2.98pmol/l。尿液分析：酮体2+，葡萄糖4+，蛋白+-，白细胞计数41.70/ul。,诊断,糖尿病酮症酸中毒(DKA) diabetic ketoacidosis 1型糖尿病 上呼吸道感染,治疗,补液,纠正酮症酸中毒及电解质紊乱 胰岛素治疗控制血糖水平 抗炎控制上呼吸道感染 酸中毒纠正感染控制后给予皮下持续泵入胰岛素 实时连续动态监测血糖 全方位的健康教育,1型糖尿病的临床表现,起病较急骤，多有感染或饮食不当等诱因 典型症状为多饮、多尿、多食和体重下降(即“三多一少”) 约40糖尿病患儿在就诊时即处于酮症酸中毒状态 体格检查时除见体重减轻、消瘦外，一般无阳性体征。,多饮 多食,多尿,体重 减轻,临床表现,原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。,消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛。酷似急腹症。,呼吸系统症状：Kussmal呼吸、烂苹果味。,神经系统症状：烦躁、嗜睡、反应迟钝、反射减弱、晚期可昏迷；,脱水和休克症状：皮肤弹性减弱、口舌干燥、严重者尿量减少，血压下降、甚至休克。,糖尿病治疗的五驾马车,1型糖尿病的治疗,综合性治疗：胰岛素治疗、饮食管理、血糖监测、运动及精神心理治疗。 治疗目的： 消除高血糖引起的临床症状； 积极预防并及时纠正酮症酸中毒； 纠正代谢紊乱，力求病情稳定； 使患儿获得正常生长发育，保证其正常的生活活动； 预防并早期诊断并发症,3C疗法,3C疗法是目前推出的一种先进的治疗糖尿病的方法，在世界上它第一次将实时动态血糖监测（CGM）,胰岛素泵治疗（CS）和糖尿病治疗管理（CareLink软件）整合在一起，称之为3C疗法。 它能帮助医生及护士实时、安全的控制患者的血糖水平，优化糖尿病治疗管理，利于医患交流，促进患者行为改变。,,赖脯胰岛素（优泌乐） 门冬胰岛素（诺和锐）（无色澄清）,普通胰岛素（RI） 诺和灵 （无色澄清）,诺和灵N（NPH）（白色混悬）,PZI、甘精胰岛素、地特胰岛素（无色澄清）,诺和锐30 诺和灵30R（50R） 优泌林70/30. 优泌乐25 （50）（白色混悬）,速效胰岛素 类似物,短效胰岛素,中效胰岛素,长效胰岛素,预混胰岛素,胰岛素的分类（按作用时间分类）,,不同胰岛素的作用时间,胰岛素剂量和常用方案,胰岛素治疗需要个体化，方案的选择依据年龄，病程，生活方式，（如饮食，运动时间，上学，工作日程）以及既往健康情况和医师的经验等因素决定。 胰岛素的初始剂量一般为每日0.5-1U/kg.分次注射。 有酮症酸中毒者宜从偏大剂量开始，2岁以下者胰岛素一般从0.25-0.5U/kg开始，青春期儿童可以从每日0.7-1U/kg开始。 由于初诊儿童存在代谢紊乱，在治疗之初，少数患儿的用量可以1U/kg/day. 蜜月期每日0.5Ukg,胰岛素方案,强化(多次注射)方案(包括基础-餐时方案)：4次/日 剂型：速/短效+中效/长效 方法：三餐 速/短效（50-70%） 每日1-2次 中/长效（30-50%） 优点：模拟生理状态胰岛素分泌 理想的血糖控制，特别是低血糖 慢性并发症发生危险显著降低和延迟,注射方案,胰岛素方案,持续皮下胰岛素输注(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)，即胰岛素泵，也是强化治疗方案之一 剂型：速效 优点：优于每日2次或多次方案 更好的依从性,后续治疗,胰岛素用药方案： 三餐前诺和锐分别为：4IU、4IU、3IU, 睡前来得时12IU。 监测血糖，如血糖过高、过低及时对症处理。,思考题：如何储存胰岛素？,,胰岛素的保存,28C,室温（2C以下）,瓶装胰岛素，可以保存2年半 笔芯胰岛素，可以保存2年半 特充,可以保存2年半,瓶装胰岛素，保存6周 笔芯胰岛素，保存4周 诺和锐30特充，诺和锐特充，甘精 保存6周,胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。,,避免阳光直射,避免用干冰,避免长时间振荡,需准备备用的胰岛素,乘飞机时要随身携带,胰岛素携带,在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会造成胰岛素的变性、失效。,胰岛素的携带,,胰岛素的副作用,体重增加,水肿,注射处脂肪萎缩 皮下脂肪增生,低 血糖,视力模糊,过敏反应,副作用,上两图显示胰岛素注射部位的脂肪营养不良,,胰岛素注射装置,胰岛素笔的使用,,诺和笔 3的构造,注射推键,笔帽,笔芯架,机械装置,剂量选择环,剂量显示窗,回弹装置,检查窗,刻度,活塞杆,,胰岛素注射技术,1.安装新的针头,用酒精棉签将橡皮膜消毒,垂直装上针头并拧紧,,2.注射前的排气（安全测试）,确定剂量选择环设在零的位置 旋转剂量选择环，调拨2个单位 将安装好针的笔直立竖起，用手 指轻轻弹笔芯架数次， 推下注射推键，有一滴胰岛素出 现在针头尖， 如果没有出现上述情况，重复这 一程序直到一滴胰岛素出现为止,胰岛素注射技术,,3.胰岛素注射部位的选择,腹部 在距肚脐2.5cm的两侧的一个手掌距离内注射.越往身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层 大腿外上侧 只能由前面或外侧面进行大腿注射,内 侧有较多的血管和神经分布 手上臂外侧 臀部外上侧,胰岛素注射技术,,4.对局部皮肤应用酒精进行消毒，注意不能用碘型的消毒剂，因为胰岛素中的氨基酸遇到碘后，会发生变性，从而影响胰岛素的剂量和效果。,胰岛素注射技术,,5.注射时要捏起局部皮肤，垂直或者是倾斜45度进针 5mm针头不需捏起皮肤注射，真正做到皮下注射。,胰岛素注射技术,,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法： 用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法： 用多个手指捏起皮肤可能 会捏起肌肉层,胰岛素注射技术,,6.完全按下注射推键 在注射后，针头应留在皮下十秒钟以上，继续按住推键，直至针头完全拔出，这样可以确保正确的剂量注入，并且阻止身体内的血液或其他液体流入针头或胰岛素笔芯内。,胰岛素注射技术,,7.拔出针头后，松开捏皮肤的手，用棉球轻压局部，注意不要按摩、不要揉。,胰岛素注射技术,,注意事项-1,在旋回活塞杆时，如果回弹装置被卡住，应往两边轻轻摇动，直到回弹装置出来为止 活塞杆只能旋回，不能往回推,,当检查窗中可见到橡皮活塞时不要注射 可以在注射完后从药量显示窗内看到仍需注射的剩余单位剂量 笔的损坏会影响治疗，不要强行用力去压推键，应及时换上新笔芯,检查窗,注意事项-2,2019/9/1,43,可编辑,,有安装笔芯时应将注射机械装置和笔芯架旋紧 每支诺和笔芯的标签上都一条色带，其色代表胰岛素的类型。注射前，一定要确定使用正确的胰岛素类型 每次注射前，必须将针头往上竖立，将空气排出 注射前，检查是否有足够的剂量作一次性的注射；注射完检查是否将完整的一次药量注入 每次注射后，必须将针头从诺和笔3上取走。否则气温的变化可能会导致液体从针头外溢（如果使用悬浮型胰岛素，可能会导致胰岛素的浓度变化，影响治疗）,注意事项-3,胰岛素泵的使用,胰岛素泵治疗（CSII）,采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。,+,输入装置,治疗方法,47,什么是胰岛素泵,人体的胰腺平均每8至13分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。,CSII：持续皮下胰岛素输注 （MDI：皮下胰岛素注射） 胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续24小时向患者体内输入微量胰岛素。 基础输注率 控制两餐间和夜间血糖的基础胰岛素 餐前大剂量 控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量,48,胰岛素泵（712）介绍,介绍外观 按钮功能,上翻键和下翻键 可使您滚动菜单进行选择 可使您改变选择输入的数值 上翻键 进入声响大剂量 下翻键 打开或关闭背景灯,大剂量快捷键- 提供进入大剂量设置显示屏的快捷方式 退出键（ESC）- 可以使您在菜单结构上后退一步或在主屏幕下进入状态显示屏 确认键（ACT）- 确认选定的菜单项或 激活选定的设置,储药器抽药,将移液罩与笔芯瓶口连接,笔芯朝上，缓慢拉动推杆抽药。,笔芯,连接输注管路,把输注管路接头装到储药器上， 通过顺时针转动将其固定,握住储药器逆时针转动，然后垂直 向上将其从移液罩和笔芯上拔出。,轻推推杆直到胰岛素进入管 内后即停止，以排除储药器顶部 的气泡。,逆时针转动推杆将其从储药器上拆下,连接输注管路,安装固定储药器,从储药器室顶部插入储药器,顺时针转动接头1/2圈将其装好， 管接头应与电池转动帽槽平行。 需要时系上活动保护装置,管接头,马达复位,马达复位之前不要将储药器插进胰岛素泵内，在空泵状态下进行马达复位 主菜单 充盈 马达复位 马达复位后，屏幕上将出现“安装/固定储药器”的提示,手动充盈,手动充盈用于在植入管路之前让管内充满胰岛素，只有在马达复位后才能进行 在充盈过程中，需持续按住ACT键，直到针尖出现第一滴胰岛素再松开 确认输注管路内没有气泡,植入部位的更换 钟面法：在肚脐周围，模拟一个钟面。变更植入部位时，从12点钟位置开始植入，然后沿顺时针方向变更植入部位至3点钟位置、6点钟位置等，依次类推。 M/ W法：在肚脐一侧想象出一个字母“M”形，另一侧为一个“W”形。在一个字母的末端开始植入，然后沿该字母书写的方向顺序变更到每一个交接点。,植入部位更换,钟点形,介绍选用的输注管路及助针器,Quick-set 纽扣型,Sof-set 直插型,Silhouette 嵌入型,Polyfin 双翼型弯针,无助针器， 需手动植入,胰岛素泵治疗的优点,剂量精确：基础量可微调至0.025U/h 餐前大剂量可微调至0.05U/h 调节灵活：包括餐时更灵活，进餐次数3次/日 设置基础量更灵活，多时段（白天、夜间、运动、生病等） 良好控制黎明现象 显著降低低血糖发生：能恢复机体对低血糖的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环 依从性好：提高患儿整个家庭生活质量 相对固定的注射部位，避免了不同部位间的吸收差异,连续动态血糖监测技术,722系统泵功能组成,AAA电池,管路 (Quick-set),储药器 Reservoir,722胰岛素泵,722系统所使用的管路、储药器、电池与712相同,722的新特点 主屏幕图标,去除了 “MiniMed” 图标,电池图标,时钟图标,储药器 图标,天线图标 （如探头功能打开）,报警图标 （如有报警）,主要功能,3 小时、24小时的血糖动态趋势图 血糖快速变化时，有箭头提示 可以设置高低血糖报警,将探头装到助针器中,锁定,植入,动态血糖监测,输入指血,初始化阶段完成后，您将会收到一个要求METER BG NOW （现在测量血糖值），输入所测得的血糖值。,提示: 只有在2小时的初始化结束，并输入校正指血后， 才可以在屏幕上显示探头值,输入校准指血的频率,在佩戴探头大约2小时后需要输入校准指血 之后的六个小时内需要再次输入 之后每12小时至少输入一次校准指血 最好每天输入34次校准指血，以确保探头值的准确性 如果输入错误，5分钟之内重新输入正确的,输入校准指血的时间,除了第一次初始化之外，不需要一定要等到Meter BG Now 的提示再输入指血 最好在血糖稳定的时候输入校准指血（例如：空腹, 餐前, 睡前） 避免在血糖快速波动的时候输入校准指血（例如：运动，餐后），尤其是屏幕有箭头提示时不能输入校准指血 在睡前输入校准指血，以避免在夜间泵提醒需要输入校准指血,探头值不等于指血值是OK的,血糖仪测的是指尖血的血糖浓度，而探头测的是组织间液的葡萄糖浓度 生理延迟和血糖仪误差都会引起两者差异,当血糖快速上升时，组织间液的葡萄糖值可能比血糖值延后410分钟 当血糖快速下降的时候，组织间液的葡萄糖值可能延后或提前4分钟左右,小肠,毛细血管,组织间液,延迟时间,血糖快速变化时的生理延迟时间,患者教育是医患沟通的前提,1看天线 2看数值和趋势 3看是否有箭头 ,健康教育,教育,糖尿病基本知识：终身性疾病，治疗方法，治疗目标，并发症及其危害、并发症的预防等。 胰岛素注射有关知识，胰岛素调量的方法等. 低血糖的预防,识别和处理. 学龄儿童:不仅要学会识别和处理低血糖;还应学会根据学校的课程,饮食,锻炼等进行相应的调整以适应学校的生活. 青春期儿童需要鼓励,提高其独立性，增强自我管理的责任感.,医生、家长和患儿应密切配合。 医务人员必须向患儿及家长详细介绍有关