课件：早期姑息治疗的积极作用.ppt

早期姑息治疗的积极作用,郑州大学一附院,秦艳茹,早期姑息治疗的积极作用,以治愈为目的 姑息治疗 预防和减轻痛苦，改善生活质量,肿瘤诊断,终末期居丧服务 关怀死亡,癌,症,治,全,贯 穿,阶段,作用及内涵,I 、 抗癌治疗与姑息治疗(对症支持)相结合 II、 姑息治疗为主, 减轻痛苦, 提高生活质量 疗 III、 终末期治疗及善终服务 过 程 NCCN：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念,早期姑息治疗的积极作用,早期姑息治疗具有积极作用,1、控制症状恶化,2、改善生活质量,3、延长生存时间,4、合理资源分配,早期姑息治疗的积极作用,1、控制症状恶化,避免或延缓症状恶化、复杂,例如：难治性癌症疼痛,积极止痛治疗，避免疼痛敏化,早期姑息治疗的积极作用,难治性重度癌症患者临床特点：, 慢性疼痛病史长, 病情复杂, 神经病理性疼痛, 长期未得到足够止痛治疗,早期姑息治疗的积极作用,损伤刺激,修复 慢性疼痛呈持续迁延过程,1月 急性疼痛,1月,3月 亚急性疼痛,3月 慢性疼痛, 急性疼痛：初始未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛。 建议“积极镇痛”，防止神经敏化 慢性疼痛：“是一类疾病”，尽早治疗，防止神经敏化， 形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,正确认识疼痛，早期治疗,疼痛程度,0,痛觉过敏：对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 异常疼痛：对非伤害性刺激引发伤害性反应,10,痛觉过敏,正常疼痛觉反应 损伤,异常疼痛,Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-1984.,2,4,6,8,刺激强度,疼痛敏化：组织损伤引起疼痛反应放大,伤害感受性疼痛 急性创伤、 程序性疼痛 急性保护 高阈值,炎性疼痛 术后疼痛、关节炎 愈合/修复期间 保护,神经病理性疼痛 糖尿病性神经痛、带状疱 疹后神经痛、丘脑卒中 病理性 低阈值,功能失调性疼痛 纤维肌痛、紧张型头 痛、肠易激综合症 病理性,疼痛敏化痛阈低,炎性介质的释放,异位放电 初级感觉神经元可塑性变化 交感神经系统的作用,神经敏化的外周机制,肿瘤细胞释放 炎性介质,痛觉感受器受体激活,兴奋性增加,Nav1.8, Nav1.9磷酸化,痛阈降低,癌C或巨噬C产生多种伤害性介质，作用于痛觉感受器上不同类型受体： 辣椒素受体(VR1)胞外H+ / 热刺激 背侧根酸敏感离子通道(DRASIC)机械刺激/胞外H+ EP前列腺素E2,内皮素A受体(ETAR)内皮素,酪氨酸激酶受体(TrKA)神经生长因子 由ATP激活的嘌呤受体(P2X3)ATP,炎性介质的释放导致痛阈降低, 神经损伤后，在神经损伤区及相应的感觉神经元细胞产生大量的自发性,放电，即称为异位放电,初级兴奋性传入纤维,Na+ 通道表达增加,（NaV1.8,NaV1.9）,传导频率放大,异位放电, 激活“寂静”型伤害性感受器：,初级感觉神经元的离子通道和受体，如Na+、Ca2+离子通道、,VR1受体等，亚型和分布发生改变, 信号肽和生长因子的表达改变,外周神经损伤后感觉神经元中P物质、降钙素基因相关肽、生长,激素抑素下调；而在正常感觉神经原低表达的血管活性肠肽、galanin、 NPY(神经肽Y)和CCK(胆囊收缩素)上调,初级感觉神经元可塑性变化, 交感神经系统在慢性疼痛形成和持续过程中具有重要作用, 交感神经紊乱与复杂的局部疼痛综合征(complex regional,pain syndrome) 发生密切相关, 表现为烧灼痛、痛觉过敏和触诱发痛(allodynia), 在周围神经损伤后，交感神经传出纤维的活动能使周围传入,纤维的活动和反应发生异常（新芽sprout）,交感神经系统的作用,神经元兴奋性传递增强,神经元抑制性传递减弱 胶质细胞的作用,脊髓的解剖重构,神经敏化中枢机制(脊髓背角水平),损伤刺激痛觉感受器末端释放谷氨酸、p物质等递质或调质，作用于脊髓背角神经元 NMDA、AMPA等受体，使Ca+内流增加，激活第二信使系统，导致神经元短时程或长时 程兴奋性呈活性依赖性升高。,神经元兴奋性传递增强,神经元抑制性传递减弱, 胶质细胞被激活可引发,神经炎症反应，导致痛 觉过敏和异常疼痛,共聚焦成像：荷瘤小鼠脊髓L4段胶质纤维酸性蛋 白表达，脊髓右侧（荷瘤骨侧）星形胶质C数量增 多；左侧（正常骨侧），星形胶质C较少。,星形胶质细胞肥大及增生,正常初级传入纤维末梢止于脊髓背角较深位置,神经损伤后，C-纤维末梢萎缩，A-纤维末梢 芽生进入脊髓背角较浅部位,脊髓的解剖重构,治疗累计时间%,100名轻中度癌痛患者，分别采用WHO阶段法治疗和强效阿片类药物 治疗，比较分析两组患者疼痛治疗情况。,WHO阶段法治疗组,强效阿片类药治疗组,100,p=0.041,80 p=0.001,60 40 20 0,80.5,85.6,48.9,59.3,认为治疗“满意”,未更换治疗方案,癌痛早期治疗，疗效好，患者满意度高,2019/9/1,22,可编辑,1、控制症状恶化,2、改善生活质量,3、延长生存时间,4、合理资源分配,早期姑息治疗的积极作用,姑息治疗,目标：改善QoL,切入点：减轻症状负荷,措施：缓解症状（对症支持）,早期姑息治疗的积极作用,改善癌症患者QOL：从缓解症状着手,NCCN 姑息指南: 症状一旦出现，立即姑息治疗。,甚至症状病因未弄清，也应马上开始姑息治疗。,例如：止痛治疗,早期姑息治疗的积极作用,癌痛早期治疗，改善生活质量,奥施康定显著降低中度疼痛患 者NRS分值(p0.01),同时增加患 者QOL评分值(p0.01)，除便秘、 恶心、呕吐及嗜睡外未见其它严 重不良反应。,Hongming Pan,Clin Drug Invest,2007,27 (4):259-267.,1、控制症状恶化,2、改善生活质量,3、延长生存时间,4、合理资源分配,早期姑息治疗的积极作用,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存,Standard Care,初诊、转移性,标准肿瘤治疗,NSCLC 非住院,随机 1:1,(N = 74),主要研究终点 12周生活质量,20062009年,(N = 151）,Early Palliative Care 早期姑息治疗+标准肿瘤治疗,电子病历记录 终末护理数据,(N = 77) 麻省总医院 Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,基线情况：生活质量及情绪评估,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,生活质量(第12周)：标准组vs早姑息组,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,第12周情绪评估：两组比较,P=0.02,mOS：11.2m,mOS：8.9m,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,中位生存期：两组比较,结论：,转移性非小细胞肺癌患者，早期接受姑息性治疗，,可显著改善生活质量和心境，而且生存期更长。,Temel JS, et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗改善晚期肺癌患者生存和心境,1、控制症状恶化,2、改善生活质量,3、延长生存时间,4、合理资源分配,早期姑息治疗的积极作用,WHO提出癌症治疗资源合理分配模式：,姑息治疗(缓解症状治疗)+抗癌治疗同时进行,抗癌治疗可能不再获益时，姑息性治疗为主,早期姑息治疗的积极作用,第58届世界卫生大会（WHO2005年5月日内瓦）,WHO癌症预防和控制策略：,确保抗癌治疗只用于可受益阶段，防止资源滥用；,对疗效高的癌症，可通过治愈或延长生命而受益,大多数癌症患者需要姑息治疗,早期姑息治疗的积极作用,癌症姑息治疗33种基本药品缓解癌症患者症状 （其中14种已被列入WHO普通基本药品目录） 严重干扰癌症患者生活质量及生命症状：,疼痛 食欲减退 恶病质 焦虑 便秘 谵妄,抑郁 腹泻 呼吸困难 乏力 呃逆 失眠,口腔问题 恶心 呕吐 多汗 终末期烦乱不安 终末期呼吸问题,癌症姑息治疗基本药品,癌症姑息治疗：基本药品目录,IAHPC姑息治疗基本药物表,阿米替林 可待因 苯海拉明 丁溴东莨菪碱 劳拉西泮 咪达唑仑 奥曲肽 泼尼松龙5,比沙可啶 地塞米松 芬太尼2 布洛芬 醋酸甲地孕酮 矿物油灌肠剂 口服补液盐 番泻叶,卡马西平 地西泮 加巴喷丁 左美丙嗪 美沙酮3 米氮平4 羟考酮 曲马多,西酞普兰1 双氯芬酸 氟哌啶醇 洛哌丁胺 甲氧氯普胺 吗啡 对乙酰氨基酚 曲唑酮,唑吡坦 1或除帕罗西汀和氟伏沙明外其他疗