课件：稳定性冠心病治疗进展.ppt

陈灿 教授 2014.07.12,稳定性心绞痛治疗进展,Main content,SCAD治疗进展,内皮细胞功能异常,泡沫细胞,脂纹,中层病变,粥瘤,纤维斑块,复合病变/破裂,内皮损伤 一氧化氮 内皮素-1 血管舒张,脂质堆积 粘附分子 (ICAM, VCAM) 单核细胞粘附 巨噬细胞摄取LDL,炎症反应 持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积 白细胞聚集 细胞因子 (IL-6, TNFa, IFNg ),氧化 LDL 高半胱氨酸 吸烟 高龄 高血糖 高血压,动脉粥样硬化的病理生理学,35-45岁 45-55 岁 55-65岁 65岁,心血管疾病死亡位居首位,17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病 占全球死亡总数的1/3，排名第一位 80分布在低中等收入国家 我国每年死于心血管病的人数达250万 每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人 2020年预计动脉粥样硬化疾病死亡增加50 ，达25,00万/年， 19,00万发生在发展中国家 北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%。,Ref:中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会，慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志，2007:35(3):195-206,Heart Disease and Stroke Statistics-2006 Update Circulation 2006; 113:85-151,心血管疾病死亡的统计分析情况(%),Main content,SCAD治疗进展,稳定性冠状动脉疾病(SCAD)的定义范围扩大,对伴有动脉血压及心率下降的患者、女性、老年、合并糖尿病、 慢性肾病以及有血运重建病史的各亚组人群进行了关注与深入分析,根据验前概率来决定各种检查手段的价值，以决定是否进行该项检查,注重生活方式干预与药物治疗，并提供了可行的干预选择,指出血运重建在减少死亡率方面与最佳药物治疗相比并没有优势,SCAD诊断及预后评估过程应综合考虑动脉粥样硬化狭窄、微血管功能障碍及冠脉痉挛等因素,强调了导管室中对CAD进行生理评估的重要性，并提供了以诊断及治疗 为目的的实践操作流程,新指南主要关注的是SCAD的诊断检查与预后评估,新指南主要关注的是SCAD的诊断检查与预后评估,Main content,SCAD治疗进展,传统定义的稳定性冠心病,左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70% 导致的由运动或应激引起的胸部症状,2013ESC指南SCAD的定义： 一系列与缺血或缺氧相关的可逆性的心肌需求/供应不匹 配现象（短暂的心绞痛），通常由运动、情绪波动等诱发并反复出现稳定性心绞痛 稳定的、通常无症状的ACS后的不同病程阶段 冠状动脉粥样硬化的长期、静止、症状出现前的状态,SCAD概述,SCAD概述,SCAD心肌缺血的机制： 心外膜冠脉固定的或动态的血管腔狭窄 微血管功能障碍 局灶性或弥漫性的心外膜冠脉痉挛 上述机制可重叠见于同一患者，并随时间变化,SCAD概述,SCAD的临床表现： 劳力性心绞痛 原因：(1)心外膜血管狭窄，(2)微血管功能障碍，(3)血 管狭窄处的收缩，(4)综合以上 静息性心绞痛 原因：血管痉挛(1)局灶/弥漫性心外膜血管痉挛， (2)微血管痉挛，(3)综合以上 无症状：存在缺血或无缺血 缺血性心肌病,SCAD概述,Main content,SCAD治疗进展,现在主张SCAD的综合管理！,SCAD的综合管理主要目标,当种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。,SCAD的综合治疗,主要四大方面： 改善生活方式 控制危险因素 药物治疗 健康教育,戒烟,吸烟是强力的独立危险因素，包括被动吸烟。戒烟的益处已被广泛认同，心梗后戒烟更能降低死亡率36，因此对CAD患者应进行系统戒烟宣教及戒烟支持。推荐尼古丁替代疗法，如Bupropion（丁氨苯丙酮）和varenicline（伐仑克林）已被证实对CAD患者戒烟有效。但最近一项meta分析提示伐仑克林可增加CVD发生率，其安全性受到质疑。,饮食建议,能量摄取应是体重保持健康水平（BMI25 kg/m2）。健康饮食规律后并不需要膳食补充剂，鱼油中N-3多不饱和脂肪酸可显著降低甘油三酯，但目前并无大规模随机临床试验证实其能减少心血管事件风险。因此推荐从自然食物中获取能量，毋须特殊补充。推荐“地中海饮食”（即补充特级纯橄榄油和坚果），可降低高危患者主要心血管事件发生率，但对普通人群无明显获益。,体育锻炼,SCAD患者每日规律体育运动可降低心血管事件发生率。推荐进行适度的有氧运动，但应充分评估患者的运动能力及风险。既往发生过心梗、CABG术后、PCI术后、稳定型心绞痛及慢性心力衰竭病情稳定患者，推荐每周进行3次以上中强度的有氧运动，每次运动时间30分钟。对习惯久坐的患者，在充分评估运动相关风险后，强烈推荐轻-中度的体育锻炼。对不能血运重建的冠心病患者，规律体育锻炼应作为减轻症状、改善预后的一种选择。,性生活,性活动需承担的运动负荷平均6MET（1MET=3.5ml氧/kg/min），其间交感神经兴奋导致的血压、心率改变常超乎想象而导致心肌缺血发生，故性交前应用硝酸酯类药物可能有益。已成功行血运重建、心绞痛症状轻微、心功能I级的患者，不需评估性活动风险。 勃起功能障碍（ED）在CAD患者中较为普遍，二者具有的共同机制是内皮功能障碍；降压治疗、尤其是阻滞剂及氢氯噻嗪常导致ED。应进行生活方式及药物综合治疗，包括减肥、体育锻炼、戒烟及服用他汀。,体重管理,超重及肥胖增加CAD患者死亡风险，减肥对降压、改善脂质及糖代谢紊乱有益。对肥胖患者尤其应注意呼吸暂停综合征发生，因其增加心血管事件发生率及死亡率。,血脂管理,常规推荐他汀治疗，目标是使LDL-C降至1.8mmol/L，或降至基线水平一半以上，大部份患者单用他汀类药物就能达标。 其他调脂药物如非诺贝特、烟酸、依折麦布等可降低LDL水平，但目前证据对临床终点事件并无影响。 虽然高甘油三酯及低HDL水平可增加心血管风险，但目前作为调脂目标的临床证据不充分。 对行PCI的SCAD患者，大剂量阿托伐他汀可减少围术期MI风险，对原未服用他汀或长期规律服用他汀的患者都有益处，因此推荐PCI术前使用负荷剂量他汀。,2019/9/3,23,可编辑,血压管理,应注意24h动态血压、家庭自测血压、办公室和医院测量血压的标准并不相同。血压过高是CAD及心衰的主要风险因素，也增加了脑血管疾病、肾衰的风险。充分的临床证据都推荐SCAD患者SBP应降至140mmHg以下，DBP90mmHg以下。 指南推荐的血压管理目标是130139/8085mmHg之间，糖尿病患者血压应控制140/85mmHg。,糖尿病及其他合并疾病的管理,糖尿病大大增加冠脉病变进程，应进行有效管理。糖化血红蛋白应控制在6.56.9(4852mmol/mol)之间。确诊CAD的糖尿病患者，应控制各种危险因素。血脂管理目标是LDL降至1.8mmol/L(70mg/dL)；以往要求血压控制目标是130mmHg，但证据并未支持此目标对预后改善有益，故新指南推荐血压控制目标为140/85mmHg。药物首选ACEI或ARB，因其具有肾脏保护效应。 SCAD合并慢性肾脏疾病（CKD）更应特别注意危险因素的控制，并使血压、血脂达标。CKD1-2期(GFR6089mL/min/1.73m2)时推荐使用他汀，当进展至3-5期时，应选择肾脏排泄较少的他汀类药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）。,社会心理学管理,抑郁、焦虑、敌意等表现明显的SCAD患者，推荐进行心理医师指导治疗。尽管其对心血管事件改善的证据并不充分，但对改善患者的症状和提高生活质量是有益的。,心脏康复治疗,推荐进行综合风险评估、制定心脏康复方案。对所有CAD包括慢性心绞痛、心梗及介入治疗后的患者，都应提供相应的心脏康复方案。以运动为基础的康复方案可大大减少心血管死亡率及再入院率、改善生活质量，但对远期发生MI及血运重建的影响目前不清楚。推荐心脏康复中心系统的康复治疗，替代家庭式的康复计划。,流感疫苗接种,SCAD患者，尤其是老年人，推荐每年接种流感疫苗至少一次。 新近揭晓的FLUCAD （Influenza Vaccination in Secondary Prevention From Coronary Ischemic Events in Coronary Artery Disease）研究显示，接种流感疫苗可以降低冠心病患者缺血事件的发生率。,激素替代治疗,流行病学及基础研究显示了雌激素的心血管有益效应，然而随机临床试验显示激素替代治疗并无益处，年龄60岁的女性患者反而增加了心血管风险，机制不清楚。对更年期SCAD患者的疗效也有争议，故不推荐激素替代治疗作为二级预防方案。,,预防心梗和死亡的药物,抗血小板药物 受体阻滞剂 降血脂药物（他汀） ACEI 其他：其他能够良好控制血压与血糖的药物,代谢类药物,新指南也推荐了微血管功能障碍心绞痛的治疗策略： 建议将受体阻滞剂作为一线治疗药物 尼可地尔也可用于微血管功能障碍心绞痛的治疗,药物治疗,药物治疗,有关SCAD药物治疗，2013年指南变更不多，与国内相关推荐接近。 新型药物：伊伐布雷定。该药选择性抑制窦房结起搏电流If，降低心率和心肌氧耗量而对心肌收缩力和血压无影响 。推荐用于不能耐受-受体阻滞剂或心率控制不满意（超过60次）的慢性稳定型心绞痛病人，具有阿替洛尔或氨氯地平相同的疗效，联合应用能更好地控制心率及心绞痛症状 。BEAUTIFUL研究发现，伊伐布雷定能降低心血管死亡、减少心梗和心衰住院率，对心率70次/分的患者效果更显著 。 无论单用或与-受体阻滞剂联合应用，伊伐布雷定都是有效的抗心绞痛药物。,特殊类型SCAD的治疗,微血管病性心绞痛 ：发病原因不清楚，治疗研究证据不多，为经验性对症治疗，但同样强调危险因素控制。短效硝酸酯类药物仅对部分病人有效，-受体阻滞剂应作为首选，尤其适用于心率增快的患者。-受体阻滞剂效果不满意者加用钙拮抗剂或长效硝酸酯类获益较大，但钙拮抗剂为变异性心绞痛的一线药物。ACEI（ARBs）能改善症状和运动耐量，特别适合合并高血压或糖尿病的患者。-受体拮抗剂降低交感神经兴奋的血管收缩，部分病人可考虑应用。腺苷是心脏缺血性疼痛的主要调节物，加用黄嘌呤衍生物（氨茶碱、苄胺茶碱）通过阻断腺苷受体，可减少心绞痛发作。新的抗缺血药物如雷诺嗪或伊伐布雷定在一些微血管病性心绞痛患者中显示出了良好的效果。微血管病性心绞痛患者对症状的敏感性不同，对治疗反应变化极大，在获得满意的症状控制前不同的药物联合应用是必要的。,血管痉挛性心绞痛：加强CAD危险因素控制。主要防治药物是钙拮抗剂（地尔硫卓或硝苯地平），能阻止90病人的心绞痛发作。可加用长效硝酸酯制剂，避免使用-阻滞剂。约10的病人对标准治疗无效（顽固性冠脉痉挛），增加剂量通常奏效；极少数患者仍无效果，添加抗肾上腺药物如胍乙啶或可乐定可能有用。不推荐在痉挛部位植入支架或交感神经切除术。因多为静息状态发作，可能并存心律失常，建议24小时动态心电图监测指导治疗。如存在与缺血相关的危及生命的快速心律失常应植入心脏复律除颤器。,特殊类型SCAD的治疗,PCI,CABG,血运重建治疗,血运重建治疗,一般原则 应基于冠脉狭窄解剖、缺血程度、症状、获益与预后综合考虑。 绝对的推荐有时很困难，应由心脏团队讨论。 基本原则是合理药物治疗无效的难治性心绞痛患者，选择血 运重建治疗。 此外，以下临床情况也被推荐血运重建治疗： 1.无症状性心肌缺血：SWISSI-II无症状性心肌缺血对比试验表明PCI优于药物治疗，10年随访主要终点事件PCI组明显优于药物治疗组。DANAMI试验也显示了相同的结果。 2.多支血管病变或大范围心肌缺血：CASS等多个随机对照试验和其它META分析均表明，三支血管病变患者血运重建优于药物治疗。 3.左主干病变：多项研究已经证实，左主干狭窄50及以上患者，血运重建治疗可明显提高存活率。但本指南指出，这些研究结果可能需要重新评价，因为最近较多资料显示，左主干狭窄较重但FFR0.80行择期血运重建是安全的。,血运重建策略选择,无左主干病变的SCAD患者如何选择PCI或CABG？,a 50狭窄并证实有心肌缺血或FFR0.80。 b 除非患者合并其他疾病或情况特殊，否则大部分患者推荐行CABG。,有左主干病变的SCAD患者如何选择PCI或CABG？,a 50狭窄并证实有心肌缺血或FFR0.80。 b 一般首选。,特殊人群或特殊情况,女性：研究显示，CAD总体死亡率呈下降趋势，但年轻女性患者死亡率无明显改变。女性CAD危险因素具阶段性，随年龄有些变化，但总体与男性相同。稳定性心绞痛是女性CAD最常见的首发表现，且随年龄增大症状逐渐变得不典型。与男性比较，女性CAD患者心血管事件率更高，接受CABG治疗并发症也较高。女性心梗和心绞痛发生率相当于男性两倍，而冠脉阻塞性病变无明显差别。女性心绞痛患者更应强调个体化治疗，不推荐激素替代治疗。,合并糖尿病：合并糖尿病的CAD患者男性死亡率增加3倍，女性增加2-5倍。指南推荐HbA1c控制目标值7(53mmol/mol)，血压140/85mmHg。糖尿病患者冠脉血运重建治疗仍是一大挑战，优先选择PCI或CABG应基于血管解剖、临床情况和其他相关因素综合考虑。单支血管病变通常推荐