课件：心力衰竭诊断和治疗的新概念.ppt

心力衰竭治疗新进展,连云港市中医院急诊科 连云港市中医院急诊ICU 刁井地,心力衰竭的定义,收缩性心力衰竭的临床表现 左室增大、LVEF40 基础心脏病的病史、症状和体征 有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状 心力衰竭：伴有临床症状的心功能不全 充血性心力衰竭：因心衰时常伴有肺/体循环的被动性充血,心衰的诊断标准,标准：（1）有心衰的临床症状（休息和运动时）；（2）有心功能不全的客观依据（休息时）；（3）对心衰治疗有反应。其中第3条在诊断有怀疑时参考 实验室指标：脑钠素（BNP） 舒张功能不全：（1）有充血性心衰的症状和体征；（2）左室收缩功能基本正常（LVEF=45）；UCG有舒张功能异常的依据（如E/A比值下降）。,心室重构（ventricular remodling),导致心衰的 基本机制 心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程主要是心肌组织肥厚、坏死和纤维化，左心室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡。,心衰新分级指南NYHA分级的补充,A级：无症状，心衰高危者，但未发展到心脏结构病变也无心血管疾病的客观依据 B级：已发展到心脏结构病变但尚未引起症状 C级：过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害 D级：终末期心衰，需要特殊的治疗措施，包括多数须住院治疗、某些须心脏移植,Killip分级（心肌梗死时）,I级：无罗音（无心力衰竭） II级：罗音在下半肺野，可有第三心音（轻、中度心衰） III级：罗音超过一半肺野（肺水肿） IV级：心源性休克,Forrester分型（血液动力学分型）,分型 肺淤血 灌注 PCWP CI 治疗原则 水肿 不足 kPa(mmHg) L/(min.m2 ) I 2.2 镇静、监测 II 2.4(18) 2.2 利尿、扩血管 III 2.4(18) =2.2 扩血管、强心、辅助循环,心衰治疗的5个阶段,第一阶段：五、六十年代 这20年是洋地黄和利尿剂的应用时代。认为心衰的主要改变在心肾,洋地黄作为正性肌力药物应用，增强心肌收缩力；应用利尿剂消除水肿，降低心脏前负荷。,第二阶段：七十年代,这10年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作用发生紊乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及RAS系统激活，进一步增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可提高存活率。常用药物有受体阻滞剂、硝酸酯类、小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等,第三阶段：八十年代,这10年是非洋地黄类新型正性肌力药的应用时代。主要有以下三类药物：（1）受体激动剂（多巴酚丁胺等）；（2）钙增敏剂:使心肌收缩成分对钙敏感性增高，而不增加细胞内钙浓度，理论上较符合生理情况，但目前临床上无供应的药物（3）磷酸二酯酶抑制剂：如氨力农、米力农等，因有严重副作用和增加死亡率，长期应用已被否定，仅限于对难治性心衰、慢性心衰的急性加重期和心脏移植术前病人短期支持之用。,第四阶段：九十年代以来,为维护衰竭心脏阶段拮抗神经内分泌激活、阻断心肌重塑 以往认为心衰的发生是不可避免的。现在认为，合理的治疗可以改善预后，提高生活质量，降低病死率 维护衰竭心脏有三类药物：（1）ACE-I ;（2）受体阻滞剂；（3）醛固酮拮抗剂（安体舒通等）。,第五：展望阶段,如通过改变异常基因产物合成纠正心肌本身的异常，血管紧张素受体拮抗剂、内皮素拮抗剂和血管肽酶抑制剂等治疗。,心力衰竭的药物治疗,I级：ACEI II级：ACEI利尿剂受体阻滞剂地高辛（？） III级：ACEI利尿剂受体阻滞剂地高辛 IV级：同上安体舒通（ 阻滞剂慎用）,ACEI使用要点,除非有禁忌或不能耐受均应用（包括I级） 必须告知病人 疗效数周或数月才出现，即使症状未改善，仍可延缓疾病进展 副作用可能早期出现，但不妨碍长期应用 从小剂量开始，最好用至最大耐受量 需无限期、终生服用 长期治疗出现“醛固酮逃逸”,ACEI在肾衰患者中的安全使用,不宜对血Cr4mg/dl而未透析者开始使用 对血Cr1.5mg/dl者，由于肾小球内压降低可使GFR在短期内下降，有利于长期更好地维持GFR 0.51mg 的上升是可以接受的；常在1周左右，再用1周左右应保持稳定或下降 上升1mg应减少ACEI及利尿剂的剂量可使肾功能改善 容易引起Cr升高的情况：大剂量利尿、重度心衰、肾动脉狭窄、低血压,常用ACEI的参考目标剂量,药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg、tid 2550mg、tid 依那普利 2.5mg、qd 10mg、bid 培哚普利 2mg、qd 4mg、qd 苯那普利 2.5mg、qd 510mg、bid 福辛普利 10mg、qd 2040mg、qd 西拉普利 0.5mg、qd 2.5mg、qd,利尿剂的应用要点（1）,控制心衰体液潴留唯一可靠方法 ;更 快、更有效 应该用于所有伴有体液潴留的、有症状的 心力衰竭患者 治疗中出现低血压或氮质血症，应减量或暂停 确定剂量和疗效的最好方法是每天测体重（小剂量开始逐渐加量，使体重每日减轻0.51kg) 双克100mg/d无意义，速尿量效呈线性关系 病情稳定（浊音、水肿消失，体重稳定）后以小剂量长期维持，酌情调整剂量,利尿剂的应用要点（2）,可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性产生影响 剂量 不足导致液体潴留 减弱ACEI疗效 增加阻滞剂的危险 剂量过大导致血容量不足 增加ACEI与 硝酸盐等低血压的危险 增加ACEI与ARB治疗中肾功能不全的危险,利尿剂的应用要点（3）,利尿剂抵抗（伴心衰加重）的对策 静脉给药（速尿可持续滴注） 改袢利尿剂 联合用药 短期应用增加肾脏血流量的药物（小剂量多巴胺、多巴酚丁胺） 停用非甾体类抗炎药,地高辛对神经激素的作用,降低血浆去甲肾上腺素 降低周围神经系统活性 降低RAAS活性 升高迷走神经张力 增加压力感受敏感性,地高辛的血液动力学作用,增加心输出量和左室射血分数 降低左室舒张末压 增加运动耐量 增加利尿排钠 降低神经激素活性,地高辛的长期作用,减少住院次数 生存率与安慰剂量相仿 增加严重心律失常 增加心肌梗死,洋地黄的应用要点,推荐用于改善收缩性心衰的临床症状 应与其它三种标准药物联用 用于伴快心室率房颤者（控制运动时心室率阻滞剂效果更好） 根据地高辛血浓度决定用药量依据不足 地高辛小剂量亦有效 地高辛能为多数心衰患者耐受,2019/9/3,25,可编辑,非洋地黄类正性肌力药物,儿茶酚胺类和磷酸二酯酶抑制剂 可能增加病死率 小剂量较安全 不用于慢性心衰的长期治疗 仅用于顽固性心衰、急性心衰及等待心脏移植者的短期支持,心衰时醛固酮激活的不利影响,心肌纤维化、重塑 影响血管重塑、胶原生成;改变内皮功能 镁丢失：冠脉痉挛、心律失常 交感激活,副交感活性降低 副交感/压力反射抑制 诱发心肌缺血 诱发心律失常,醛固酮受体阻断剂,促进纤维化的机制有：PAI1表达，导致血管纤溶的改变；刺激TGFa1、刺激氧自由基 螺内酯为非特异性盐皮质激素受体阻断剂，还阻断孕激素和雄激素，副作用大 正在研制选择性醛固酮受体阻断剂（SARA） 用量：12.525mg,qd 目前仅有IV级心功能的治疗,新的神经内分泌阻断剂,ARB 内皮素受体阻断剂 中性内肽酶和血管肽阻断剂,ARB与ACEI比较的优点,作用具特异性，且副反应小 循环性反射仍保持，体位性低血压少 不论形成AII酶的途径如何均可阻滞AII作用 能完全、直接阻断循环、局部组织AII作用 使AII增加，升高的AII加强对AT2的作用 不影响缓激肽，无咳嗽副作用 但缓激肽亦有益处：增加扩血管的前列腺素、抗增生（ACEI合用ASA减低效果）,ARB的临床应用建议,未用过ACEI和能耐受ACEI者，仍以ACEI为首选 用于ACEI不耐受者（少有咳嗽、血管性水肿，其余不良反应同ACEI） 对受体阻滞剂有禁忌时，ACEI联用代文,血管扩张剂的使用要点,(1)各种病因所致的慢性心力衰竭，在血容量正常，有足够静脉回流的前提下，都可应用血管扩张剂。 (2)初始剂量宜小，逐渐增至最大耐受量，以达到最佳临床效果。 (3)某些药物可致体液潴留，应加利尿剂或醛固酮拮抗剂。 (4)不宜突然停药，以防反应性血管收缩 （5）目前常用者为硝酸盐类，可减轻肺淤血和心肌缺血，但对生存率未证明有益,钙拮抗剂的应用建议,缺乏循证医学证据 伴心绞痛或高血压需要用时可选络活喜或波依定,cAMP依赖性正性肌力药物的应用,不主张对慢性心衰长期、间歇静滴 35天的短期支持：等待心脏移植者、心脏手术后、难治性心衰 推荐用量 多巴酚丁胺25微克/分*KG，3微克/分*50KG，则9mg/h） 米力农负荷量50微克/KG，继以0.3750.75微克/分*KG,心衰伴心律失常的治疗要点,无症状、非持续心律失常不用抗心律失常药 持续性VT、Vf、猝死复苏后，室上性心律失常伴快心室率者治疗原则同非心衰 I类、IV类原则上不用 III类之胺典酮不总增加死亡危险需要用时首选，但不推荐用于预防，特别是已用ACEI及受体阻滞剂者 注意电解质紊乱及药物等诱因,心衰时的神经体液激活,交感神经兴奋 1受体密度下调 受体密度相对上升 RAS系统激活 心钠素（ANP）分泌增加 血管加压素（AVP）激活,受体阻滞剂的使用要点（1）,适应征 心功能II、III级 病情稳定 禁忌征 支气管痉挛 心动过缓，II、III度AVB 急性心衰、难治性心衰 需向患者交代 症状改善需23月 即使症状未改善，亦可延缓疾病进展 早期可出现不良反应，不影响治疗,受体阻滞剂的使用要点（2）,从极低剂量每24周酌情增加 已充分应用利尿剂量、处于维持量阶段；保持“干体重” 起始剂量：美托洛尔6