课件：赵金奇癌症三阶梯止痛治疗.ppt

癌症三阶梯止痛治疗,云南省肿瘤医院 昆明医学院第三附属医院 干疗科 赵金奇 2012年4月10日,问题,遇到肿瘤患者疼痛你的反应是什么？ 有那么疼吗？（不相信患者的疼痛诉说） 癌症的特点就是剧烈疼痛,没办法! 对癌痛的止痛效果你是怎么看的？ 能达到无痛吗? （认为疼痛是癌症临床表现的一部分，不可能达到完全无痛活动） 对应用阿片类药物止痛你是怎样认识的？ 会不会成瘾啊？使用成瘾性止痛药物会不会以后无药可用 ？,癌痛现状,目前全世界每年新发癌症达1000万，死于癌症者600万以上。我国每年新发癌症180万，死亡癌症者140万。 1997-1998年在全国31个省市肿瘤医院及综合医院的1555肿瘤病人调查中958例有疼痛,占61.6%。 据WHO统计，新发癌症患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌症有不同程度的疼痛。,癌痛对患者的影响,我国现有癌症260多万，每天在忍受癌痛煎熬者有100万人以上。 疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑郁，对未来失去希望，有自杀倾向等。,癌痛的原因,癌症疼痛约80%由癌症本身引起，如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。 约10%与癌症治疗有关，如手术刀口痛，化疗后静脉(炎)痛。 约8%与癌症相关的如衰弱、便秘导致。 还有的与癌症无关，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。,癌痛的评估,癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以要相信患者的主诉，家属的协助也很重要。 临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛。,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,癌痛三阶梯治疗方案,1982年WHO制定了癌痛三阶梯治疗方案。 三阶梯治疗原则： 1、“按阶梯”用药 2、“按时”用药 3、无创给药 4、个体化给药 5、注意具体细节,1 按阶梯给药方案,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,重度癌痛可以使用阿片类药物,非阿片类止痛药及辅助药三种联用 如神经痛可加用皮质激素或卡马西平； 有焦虑症状的患者可加用安定类药； 有抑郁症状的患者可加用阿米替林或百优解等抗抑郁药。,2 按时给药,根据药物释放的速度可分为三种： 即释制剂，血药浓度可有效止痛35小时。 缓释制剂，血药浓度可有效止痛较长，美菲康，芬太尼贴剂。 控释制剂，血药浓度可有效止痛1272小时，美施康定,奥施康定。,即释制剂,3 无创给药,口服 皮肤敷贴 塞肛 舌下含服：常用于爆发痛的处理,4 个体化给药,对阿片类药物的敏感度，个体间差异很大，没有标准剂量。 凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。 能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量就是理想的剂量。 每日吗啡剂量可达到1000mg以上。,5、注意具体细节,对患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和毒副作用，并及时采取必要措施。 临床实践证明只要遵照上述原则，选用正确的药物，正确的剂量，正确的间隔时间和正确的用药途径，90%以上的癌痛可满意控制。,控制癌痛的标准,a、用药后癌痛以数字分级法疼痛强度评价应该3，最好达到0。达到无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。 b、24小时中爆发性痛(需药物解救)次数3次。 c、强阿片类制剂滴定应在几天内完成。,癌痛控制不理想的原因：,剂量不足,其他原因,71.2%,癌痛控制不理想的主要原因,未完全实现癌痛治疗的剂量个体化原则,个体化治疗方案的目标,最佳剂量,达到镇痛疗效与不良反应间的最佳平衡,欧洲姑息治疗学会 2001年最新推荐癌痛治疗方案,吗啡是中重度癌痛的首选用药 口服是使用吗啡的最佳途径 吗啡最好应有即释和缓释两种剂型 British Journal of Cancer(2001)84(5):587593,医用吗啡消耗量 是衡量一个国家癌痛控制水平的重要指标,WHO1999年资料,阿片类止痛药不良反应的处理,首先应排除可能引起类似临床症状的其他原因,不良反应的控制是实现剂量个体化的基础,恶心、呕吐,一般可以耐受 止吐剂 轻度：胃复安、氯丙嗪等 重度：恩丹西酮、格拉司琼等 停药或换药,便 秘,一般不能形成耐受 临床多见出口梗阻型以及伴随结肠慢通过型 直肠指诊对分辨便秘类型以及决定处理方法非常重要 灌肠是最有效的解决办法 长期用药时需要缓泻剂 番泻叶、乳果糖、氯化镁、水杨酸镁（便塞停） 大量饮水 必要时应敢于建议减少镇痛药的剂量,过度镇静,逐步增加剂量 减少药物剂量 加用兴奋剂 咖啡因100200mg q6h po等 必要时可经静脉缓慢推注纳洛酮,2019/9/3,25,可编辑,嗜睡,如果考虑是美施康定引起，可以静推纳洛酮尝试唤醒,呼吸抑制,一般可耐受 建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏 纳络酮0.4mgNS10ml IV慢 每2分钟增加0.5(0.02mg） 纳络酮2mg NS（GS）500ml静脉滴注 洗胃,尿潴留,流水诱导 会阴部冲灌热水 膀胱区按摩 留置导尿,大多数药物耐受出现的原因,不恰当的给药方式 保证按时用药 减少按需用药 Zenz M et al Postgrad Med J,1991,67(suppl5):S100-S102 用药过程中阿片受体异常增加 亚太地区癌症疼痛控制年会信息交流（黄宇光，2001年）,癌痛治疗的进展,（1）止痛观念的根本转变，2000年悉尼会议提出“疼痛态为人类的第五大生命特征”。过去认为人类具有体温、脉搏、呼吸和血压为四大生命特征，现在增加了疼痛这第五大特征。 患者有权要求自己无痛，医生有责任使自己的患者无痛，这是患者应当享有的基本人权。政府有责任为癌痛治疗提供法律支持及药品保障。,（2）对癌痛评估及止痛药物滴定是一个过程。 癌痛患者的疼痛程度，随病情及治疗而时常变化，医生应及时评估患者疼痛程度并不断调整止痛药的剂量，切不可在一次评估及用药后就撒手不管。有的病人反映“服药后疼痛轻多了，但是夜里还要痛醒几次”说明止痛药不足。,（3）重视第1周的剂量滴定 由于不同的癌痛病人所需要的阿片类药物的个体差异很大，所以要争取在较短的时间（不超过一周，愈短愈好）内滴定（调整）适当止痛的剂量。,（4）以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准，理想的止痛应使患者有足够的睡眠，保证患者能按时入睡且在睡眠中不致痛醒，这与清醒时让患者止痛一样重要。 最理想的癌痛治疗应该认病人达到“三无”境界：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。也就是恢复了较高的生活质量。,（5）对阿片类“成瘾”的新认识,a、我国目前还没有因为癌痛三阶梯治疗产生“成瘾”的确切报告。 b、疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌痛患者大脑优势兴奋灶是疼痛，患者对止痛有强烈要求，可能压倒那种对阿片类“飘”的享受性心理需求。 c、三阶梯治疗避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，达不到出现心理依赖性（成瘾）所需要的浓度。,（6）重视爆发痛 爆发痛是癌痛的一个特点，它是在持续性疼痛（可能已被药物控制）的基础上一种突然爆发性剧痛，发作时病人痛不欲生，并给病人造成极大的心理压力。有的心理学家称之为“疼痛危象”。 在爆发痛发作时可给予强痛定或吗啡皮下注射，也可口服即释吗啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果发作次数频繁，应适当增加控释制剂剂量。,（7）“第二阶梯”的淡化 经过多年的临术实践，将强阿片类药物（控释制剂）用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。 多瑞吉（芬太尼）贴剂及奥施康定（羟考酮）的控释片均被明确规定可同时用于中重度疼痛。,（8）杜冷丁用量逐渐减少 杜冷丁确有一定的止痛作用，且价格便宜，但是长期应用有较大毒性，如震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫等，对肾功能也有损害，极易产生耐药及药物依赖，各国均严格限制使用。 我国杜冷丁治疗癌痛的用药比例已从80年代的60%-80%逐渐下降到24%左右。,2001各省杜冷丁销售份额,63.28%,26.61%,5.35%,CNCM提供,癌症止痛误区,误区一： 不相信患者的疼痛诉说 诊断患者是否有疼痛及疼痛严重程度的主要依据就是患者关于疼痛的主诉，必须强调患者本人在疼痛诉说上的主导地位。 误区二： 疼痛是癌症临床表现的一部分，不可能达到完全无痛活动 理想的止痛治疗目标：无痛睡眠, 无痛休息 误区三： 过早使用止痛药物今后无止痛药可用 正确使用NSAIDs和阿片类药，以及合用辅助止痛药物，可有效缓解疼痛。,误区四： 疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。 对待任何疼痛患者，首先要进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药。 误区五： 所有疼痛患者只能接受口服药物治疗 WHO认为除了口服给药途径外，透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。 误区六： 只有疼痛时才使用止痛药 WHO三阶梯止痛原则提倡预防疼痛，而不是按需给药。根据止痛药的代谢动力学按时给药更安全有效，可使所需药物的剂量降至最低，并保证疼痛的连续缓解。,误区七： 不重视止痛药物的耐受性 药物的耐受性指长期使用药物后，对该药物或同类药物作用的反应性降低的状态。 综合应用辅助药以加强镇痛效果，交替应用不同类型的止痛药，疼痛减轻后逐渐调整剂量，配合其他止痛方法和给药途径 误区八： 阿片类药物仅用于癌痛难忍的终末期癌症患者 正确评估癌痛患者的疼痛程度，遵循个体化治疗的原则。对于中至重度疼痛，即使不是终末期癌症患者，也应及时使用阿片类药物。 误区九： 长期使用阿片类药物不可避免会成瘾 成瘾是指心理依赖性，也称精神依赖性。它是一种行为模式，其特征表现为抑制不住的寻找药物的行为，这种行为导致不可抑制的使用和获取麻醉药品。癌症病人使用吗啡成瘾极为罕见；,在慢性癌痛治疗中，采用阿片类药物控释、缓释剂型，口服或透皮给药方式，按时给药等方法，可显著降低成瘾的风险。,1. WHO 第二阶梯阿片类药物 对于轻、中度疼痛以及按时口服对乙酰氨基酚或口服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物。 2. WHO 第三阶梯阿片类药物的第一选择 证据表明，口服给药时，吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛疗效无显著差异，这三种药物均能作为中、重度癌痛的首选第三阶梯阿片类药物。,2012年2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了阿片类药物治疗癌痛指南,3. 阿片类药物的剂量滴定 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。 4. 经皮给药阿片类药物的作用 经皮给药的芬太尼和丁丙诺啡是口服阿片类药物的替代选择 ，这两种药物可能是某些患者的第三阶梯阿片类的优选药物；对于吞咽障碍者，也是一种有效的、无创止痛途径。 5. 美沙酮的作用 美沙酮的药代动力学复杂，半衰期长且具有不可预知性。该药可作为中、重度癌痛患者第三阶梯阿片类药物的首选，也可作为后续选择，仅供有经验的专业人士使用。,6. 阿片类药物间的转换 对于接受第三阶梯阿片类药物治疗但未获充分止痛效果、且不良反应严重和（或）难以有效治疗者，替换其他阿片类药物可能使之获益。 7. 阿片类药物等效剂量 当进行阿片类药物转换时，存在不同信度水平的剂量转换比。这些转换比是建立在转换前的阿片止痛效果满意的前提下的。因此，当患者因阿片类药物止痛效果不满意和（或）合并严重不良反应而进行阿片转换时，根据临床经验，转换后的起始剂量应低于根据已发表的等止痛比率（equianalgesic ratios）计算而得出的数值。所有患者在阿片转换后都需要根据临床止痛疗效进行剂量滴定。,8. 阿片类药物的给药途径 皮下给药途径对于吗啡、二乙酰吗啡和氢吗啡酮而言简单、有效，应作为不能口服或经皮给药者的首选途径；静脉输注可用于合并皮下给药禁忌证者（如周围水肿、凝血功能障碍、外周循环不良、需要输注的液体量大、阿片剂量大）；静脉内途径的阿片滴定应仅在临床需快速控制疼痛时采用。静脉内和皮下输注可用于不能通过口服或经皮获得充分止痛者，以期获得最佳止痛效果；皮下和静脉给药途径下，若患者本人能够而且愿意控制解救剂量，可采用患者自控镇痛技术；吗啡从口服转为皮下和静脉内给药时，转换比基本相同，均为3:12:1；尽管阿片类药物直肠给药有效，但常不易获得适合剂型且很多患者无法接受，故仅作为次选。,9. 治疗爆发痛的阿片类药物 未控基础性疼痛所致的疼痛加重，应给予口服即释阿片类药物治疗；按时服用阿片类药物时，要预先确定爆发痛的解救剂量。爆发痛（如偶发疼痛）可通过口服、即释阿片类药物或芬太尼含片或鼻喷剂得到有效处理。对于一些患者而言，芬太尼含片或鼻喷剂较即释口服阿片类药物更适合，因其起效更迅速而止痛持续时间更短。另外，半衰期短的即释阿片类药物可用于治疗预期性爆发痛，可在疼痛发作前2030分钟内给药。 10. 阿片类相关性呕吐的治疗 一些抗多巴胺药物（如氟哌啶醇）和其他类型但合并抗多巴胺功能的药物（如甲氧氯普胺），应被用于阿片类药物所致呕吐的治疗。 11. 阿片类相关性便秘的治疗 应常规采用轻泻药防治阿片类药物所致的便秘。无证据显示哪种轻泻药的作用显著占优。对于难治性便秘，不同作用机制的药物联用可能较单一作用模式药物更有效。当传统轻泻药无效时，可考虑皮下注射甲基