课件：静脉输液与静脉穿刺技术.ppt

静脉输液治疗和静脉穿刺技术,肿瘤血液科 苗自玲,静脉输液发展史 1,1940年以前静脉输液冶疗被认为是一项医疗行为，仅由医生执行。 19401960年由于战争的需要，在世界范围内研究静脉输液治疗技术，包括较软的外周静脉穿刺导管和持续的锁骨下 静脉穿刺置管术。 1968年宾夕法尼亚大学，研究所完成了静脉营养支持这一经典工作。,静脉输液发展史 2,19701980年代，完成并发展了以下技术： 输注血浆成分（1970年） 可将穿刺器植入皮下（1972年） 发明遂道导管（1975年） 静脉输注脂肪乳（1976年） 腹膜内化疗（1977年 医院成立第一个家庭TPN治疗组织（70年代未） 家庭输液进一步扩展至营养治疗以外的领域（1983年） 发明PICC（通过外周置入中心静脉导管）导管（1986年）,静脉输液治疗的范畴,液体与电解质的治疗 抗感染的治疗 抗肿瘤的治疗 全血与血液成分输注 镇痛治疗 营养治疗,输液治疗绪论,宗旨 以人为本，培训输液治疗操作者的专业理论、法律知识，以及专业技术、沟通、科研、咨询、患者教育、临床管理、质量控制等能力，规范实践标准，加强职业防护，提高输液治疗的安全性，为患者提供安全有效的输液治疗。,输液治疗绪论,工作场所 有符合无菌原则的治疗区 有按照输液治疗实践标准制定的实施输液治疗的细则 有符合资质要求的医护人员,输液治疗绪论,工作内容 1、评估治疗方案 2、评估患者情况 3、选择穿刺部位 4、选择穿刺工具 5、正确准备穿刺部位 6、正确应用输液工具 7、静脉通路的维护及管理 最终实现操作程序化，提高穿刺成功率，减少并发症，提高患者满意度。,输液治疗绪论,执行输液治疗操作人员的权限 1、根据医嘱按照输液治疗操作规范进行输液治疗 2、对患者进行教育，与患者沟通交流输液治疗的相关信息，包括输液治疗方法选择、治疗中输液通路维护的注意事项、用药效果及不良反应。 3、正确使用输液治疗仪器设备。 4、正确、及时、准确记录有关的文件。 5、监控治疗反应。,输液治疗绪论,6、控制感染。严格执行无菌技术操作原则，减少与输液治疗有关的并发症发生。 7、进行质量控制。输液治疗者有责任改善与输液治疗相关的服务质量。 8、与其他医务人员相互合作。 9、遵守所在医疗单位的规章制度。 10、操作者不仅要做一名输液治疗穿刺专家，而且要做一名咨询顾问，为公众提供咨询服务。,输液治疗感染控制,手卫生 1、正确洗手 2、手上有可见体液、血液或可疑手被污染时，应立即用抗菌皂液和水洗手。 3、使用手套不能代替洗手。 4、固体肥皂应保持干燥或使用洗手液，盛放容器要保持干燥。 5、在没有流动水洗手的情况下，可以使用手消毒液。,输液治疗感染控制,无菌器具的应用 1、无菌器具应在有效期内使用，必须保证使用器具的完整性和安全性。 2、根据患者情况，选择发生并发症危险度低的导管、置管技术和部位。 3、当留置的导管不再需要时，应尽快拔除。 4、确保输液系统附加装置的安全使用，防止漏液和损坏。,输液治疗感染控制,无菌药液的配制 1、常规液体的配制都应在空气清洁的环境中完成，最好在层流净化台和有层流通风设备的静脉药物配置中心进行。 2、配制液体时，必须遵循无菌操作原则和规程。现配现用。 3、药液配制和使用时，应依据药典和药物配伍禁忌标准执行。 4、在配制及输注液体和药物之前，需明确药物的化学和物理性质，药物的相容性和稳定性。 5、配制液体的注射器应一次性使用。,输液治疗感染控制,皮肤消毒 1、静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后再进行消毒。 2、以穿刺点为中心环形消毒，由内向外旋转涂擦。擦拭要有一定的力度。 3、消毒剂自然风干后再行穿刺。 4、不要再对消毒后的部位进行触诊，除非再次消毒。 5、避免对新生儿使用碘酊，因其对甲状腺有潜在影响。,输液治疗感染控制,锐器、危险材料和危险性废弃物的处理 1、操作者在操作时应携带专用处理容器。 2、使用带有预防锐器刺伤安全装置的锐器盒。 3、在实施可能导致飞沫或血液、体液飞溅操作时，应采用最大限度的保护屏障。 4、针头不得回套针帽，折断或弯曲。 5、不要分离被血液污染针头和注射器，应一起置于锐器盒中。 6、严禁将锐器转存入或倒入另一容器。,输液治疗感染控制,输液辅助器具的清洁与消毒 1、在患者使用前或同一个患者长期使用期间，应清洁和消毒医疗仪器设备，以预防交叉感染和疾病传播。 2、每根止血带只能用于同一个患者。 3、需要清洁和消毒的设备应包括但不限于输液架、输液泵以及其他与输液有关的物品。 4、使用的消毒剂应不对设备完整性及功能造成破坏。,输液治疗的操作及维护与管理,治疗方案评估 患者状况评估 输液部位和工具的选择 输液治疗的维护与管理,输液治疗的操作及维护与管理,治疗方案评估 输液疗程 正确执行医嘱 患者知情同意 输液速度 输液顺序 先晶后胶 先盐后糖 药液性质 PH 渗透压,输液治疗的操作及维护与管理,患者状况评估 病情 年龄、身体活动及配合程度 皮肤和穿刺部位情况,输液治疗的操作及维护与管理,输液部位和工具的选择 外周静脉穿刺 头皮钢针 外周静脉导管 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC) 中心静脉导管(CVC) 植入式输液港,治疗考虑因素,外周静脉疗法 中心静脉疗法 等渗溶液240-340mOsm/L 渗透压的极端 500mOsm/L 正常PH值 5或 9 PH值的极限 10%葡萄糖 10%葡萄糖 非刺激性 刺激性药物,血液pH值为7.35-7.45 pH9.0为强碱性 超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜. pH 8.0 使内膜粗糙后，血栓形成可能性,pH值,渗透压与细胞体积,低 渗,等 渗,高 渗,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静 95 ml/分 肘部及上臂静脉 100 300 ml/分 锁骨下静脉 1 - 1.5 L/分 上腔静脉 2 - 2.5 L/分,输液治疗的操作及维护与管理,根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人经验，谨慎选用头皮钢针给予短期单次（9的液体或药物时，避免使用头皮钢针（不使用外周静脉滴注），以防发生渗出引起的组织坏疽。 选择穿刺工具应在满足治疗前提下选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管。,输液治疗的操作及维护与管理,成人应用上肢背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和绕静脉腕关节部位。中长导管常规使用肘部置管。 当治疗持续时间可能超过6天时，应使用中长导管或PICC。 所有导管必须经过x线检查确定导管尖端位置。 成人外周短导管保留时间72-96h,中长导管保留时间7-49d。儿童无并发症可用至治疗结束。 置管前需有计划地选择静脉，禁止在置有外周静脉导管的一侧肢体的穿刺点上端使用血压袖带和止血带。,输液治疗的操作及维护与管理,预计导管保留时间不超过48h的临时采血，可单独为采血建立静脉通路（外周短导管），但不用于输注液体和药物。 穿刺工具最好为密闭设计，与输液设备最好为螺口连接，建议使用有防针刺伤保护装置的穿刺工具。 所有导管均为一次性物品，禁止重复用或一次穿刺失败取出后再次置入。,输液治疗的操作及维护与管理,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换 1、敷料应严格按照规定的周期更换。当置管部位敷料变潮、松动、污染或必须查看置管部位时应立即更换。 2、纱布敷料常规每48h更换1次，透明敷料至少每7d更换1次。 3、更换敷料时应严格无菌操作，注意不要损伤导管。更换敷料前用消毒剂进行皮肤的清洁和消毒。,输液治疗的操作及维护与管理,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换 4、在进行再次固定时，对已脱出的导管部分不应被重新送人，以免感染。 5、输液器应每隔24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏应立即更换。 6、对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力度，以去除附着在接头粗糙表面的微生物。,输液治疗的操作及维护与管理,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换 7、脂质液体需在24h内输完，否则弃去。如数个单位脂肪乳在1d内输完，每瓶均需使用新的输液装置。 8、输血时，输血装置应在每个单位全血或成分血输入后更换一次或每4h更换1次。 9、肝素帽的更换与留置导管同步，每次使用前用75%乙醇或碘伏消毒。 10、如果肝素帽内有血液残留或完整性受损，取下后，均应更换。 11、三通接口在不使用时须用无菌帽封住。,输液治疗的操作及维护与管理,冲管、封管 生理盐水和肝素盐水 正压、脉冲式 给药、输液前后均应冲洗导管，保证输液通路畅通。 每次冲洗前，应抽回血确定是否通畅，如遇阻力或无回血应检查原因，不应强行冲管。 肝素浓度应为保持导管通畅的最低浓度。 封管液量为3-5ml。 冲管液的最小量为导管和附加装置容量的两倍。,输液治疗的操作及维护与管理,导管的拔除 当导管不再需要时应立即拔除。 成人外周静脉导管至少72-96h更换1次，儿童外周静脉导管可以直到血管内治疗结束时，除非有并发症发生。 紧急情况下置入的导管（无法保证无菌操作）应尽快更换，最长不超过48h。 PICC导管、植入式输液港的最佳保留时间尚未确定，应不断地对穿刺部位进行监测。,输液治疗的维护与管理,输液过程注意事项 1、保持通畅，加强巡视，严密观察 2、每次输液前后对穿刺部位进行评估 3、按规定定期更换输液器、延长管、肝素帽、敷料 4、间歇给药或更换液体时严格无菌操作 5、输液治疗和留置导管期间，应避免在置管侧肢体量血压或提重物，禁止输液期间在导管处采集血液,输液治疗相关并发症的识别与干预,发热反应 心力衰竭，肺水肿 静脉炎 空气栓塞,输液反应及处理,发热反应 症状：发冷、寒战、发热（轻者发热常在38左右，严重者高热达4041），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。 防治方法 （1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖，适当增加盖被或给热水袋。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。 （2）输液器必须做好除去热原的处理。,症状：胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快 防治方法 （1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。 （2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。,输液反应及处理,心力衰竭，肺水肿,（3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。 （4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成2030酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。 （5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔510分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。,症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状 防治方法 ： 以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。 （1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。,输液反应及处理,静脉炎,（2）抬高患肢并制动，局部用95酒精或50硫酸镁进行热湿敷。 （3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。,空气栓塞,症状：胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变 防治方法 （1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。,输液反应及处理,（2）氧气吸入 （3）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口，由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进入肺动脉内。,输液速度与时间的计算,液体总量（毫升）15 输液时间 = _ （小时） 每分钟滴数60（分钟） 液体总量（毫升）15 每分钟滴数 =_ 输液时间（分钟）,输液滴速的调节,评估的因素 要 求 1. 年龄： 成人：4060滴/min 儿童：2040滴/min 2. 病情：老人、婴幼儿宜慢; 体弱，心、肺、肾功能不全宜慢;严重脱水、血容量不足适当加快. 3. 药物性质: 输刺激性较强的药物宜慢,常见输液故障,1. 针头滑出血管外 2. 针头斜面紧贴血管壁 3. 针头阻塞 4. 压力过低 5. 静脉痉挛 6. 其它：体位、输液管折叠,液体不滴,滴管内液面过高,2019/9/3,49,可编辑,滴管内液面自行下降,1、滴管上端输液管与滴管的衔接松动 2、滴管漏气或裂隙 3、头皮针与输液器脱开,静脉穿刺技术,肿瘤血液科 苗自玲,浅静脉穿刺术,目的: 1、采血 2、输血、补液 3、 注射药物 4、测中心静脉压 5 、行静脉内高营养疗法,1、位于皮下组织内 2、多吻合成静脉网，无动脉伴行。 3、浅静脉有静脉瓣 4、静脉管壁薄，收缩性和弹性差,一)应用解剖学基础,(,（二）颈外静脉穿刺,颈外V 颈部最大的浅静脉,收集颅外大部分静脉血和部分面部深层的静脉血。,组成： 经过：沿胸锁乳突肌表面斜向后下，至该肌后缘、锁骨中点上方2.5cm处穿颈部固有筋膜注入锁骨下静脉或静脉角。,在锁骨中点上方2.55.Ocm处内有二对瓣膜，瓣膜下段扩大成窦。 体表投影：相当于同侧下 颌角与锁骨中点的连线。,临床应用： 1.颈外静脉穿刺目的：长期输液，周围静脉不易穿刺者；长期静脉内滴注高浓度或有刺激性的药物，或行静脉内高营养疗法；测量中心静脉压。 2.位置表浅，管径较大，在小儿病人常被选作穿刺抽血的静脉。 3. 压迫该静脉近心端时，静脉怒张明显，更易穿刺。 4.颈部皮肤移动性大，不易固定，通常颈外静脉不作为穿刺输液的血管。,穿刺部位： 在下颌角与锁骨中点连线上1/3处，颈外静脉外侧缘 体位： 去枕平卧，头部移向床沿，转向对侧900，后仰450,（三）四肢 浅静脉穿刺,1、上肢浅静脉 头静脉 贵要静脉 肘正中静脉,2、下肢浅静脉,1.在穿刺部位的上方6厘米处绑止血带，以使静脉充盈，便于穿刺。 2.针尖斜面向上，与皮肤角度为15度30度，在静脉表面或旁侧刺入皮下。 3.穿刺时要固定好静脉，尤其是老年病人，血管弹性较差，易于滑动。不可用力过猛，以免穿透静脉。,四肢静脉操作的解剖学要点：,4.需长期静脉给药者，穿刺部位应先从小静脉开始，逐渐向上选择穿刺部位，以增加血管的使用次数。 5.如果为一次性抽血检查，则可选择易穿刺的肘正中静脉。穿刺部位应尽可能避开关节，以利于针头固定。 6.四肢浅静脉瓣膜较多，穿刺部位应避开瓣膜。,静脉采血,采血前，卧床受检者要求前臂伸展，暴露穿刺部位.常用采血位置是肘前静脉，因其粗大、容易辨认 . 扎压脉带 在采血部位上端约6cm处，将压脉带绕手臂一圈打一活结，压脉带末端向上。要求患者紧握和放松拳头几次，使静脉隆起。压脉带应能减缓远端静脉血液回流，但又不能紧到压迫动脉血流。,静脉采血,穿刺皮肤 取下针头无菌帽，以左手拇指固定静脉穿刺部位下端，右手持注射器，食指固定针头下座 。 保持针头斜面和针筒刻度向上，沿静脉走向使针头与皮肤成30角斜行快速刺入皮肤，然后成5角向前穿破静脉壁进入静脉腔。,静脉采血,确认穿刺入静脉中心位置，并沿着静脉走向将针头推入1015mm。 若使用一次性真空采血装置，当针头进入血管后会见少量回血，将真空采血管插入试管中，因试管内负压作用，血液自动流入试管，到达采血量刻度后拔出试管即可,静脉采血,止血,不能弯曲手臂，以免形成血肿 。 放血颠倒混匀时，需防止溶血和泡沫产生。切忌振荡试管 。 一次性器材 只能使用一次，不能反复使用,血培养,采血指征 ：病人出现以下临床表现时可作为采集血培养的重要指征。 发热（38） 寒战 白细胞增多（10109/L ） ，粒细胞减少（成熟的多核白细胞1109/L）,血培养,采血指征: 血小板减少 皮肤、粘膜出血 昏迷 多器官衰竭 血压降低 呼吸加快,血培养,注意： 1、尽可能在使用抗菌药物前采集血标本。 2、寒战和发热初起时采血可提高阳性培养率。 3、怀疑血流感染时应尽早采血，无需体温超过39 才抽血。,血培养,皮肤消毒：血培养为防止皮肤寄生菌污染，可使用消毒剂（安尔碘、碘伏）对皮肤进行严格仔细的消毒处理，最大限度地降低皮肤污染。 培养瓶消毒：用70%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子；酒精作用60S；在血液注入血培养瓶之前，用无菌纱布或棉签清除橡皮塞子表面剩余的酒精，然后注入血液。,血培养,采血量：对从菌血症或真菌菌血症病人血培养中 获得的微生物，每个培养瓶抽取的血量是唯一重 要的变量。对婴幼儿和儿童，一般采血15ml用 于血培养。成人血培养的标本量为710ml。,深静脉穿刺术,常用: 1、股静脉 2、颈内静脉 3、锁骨下静脉,股静脉,穿刺部位：股静脉在股三角区，位于股鞘内，在腹股沟韧带下方紧靠股动脉内侧 .如在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线，股动脉走向和该线的中点相交，股静脉在股动脉的内侧0.5cm处。,股静脉,股静脉,股动脉,股神经,股鞘,股动脉,股静脉,股管,股静脉穿刺术,穿刺方法： 术者消毒左手中指和食指，在腹股沟韧带下方内侧，用左手食指触及股动脉搏动最明显部位并固定。右手持注射器，在股动脉内侧O.5cm处，垂直进针或30-45度刺入股静脉，见回血后用右手固定注射器，左手抽动活塞，按需要采集标本或者注入药物。,股静脉穿刺术,抽血或注射毕，迅速拔针，局部用3-5根消毒棉签（或无菌纱布）加压按5分钟以上。如抽出鲜红血液，即表示误入股动脉，应立即拔针，加压10分钟以上止血。 穿刺后观察局部有无活动性出血,静脉输液,静脉的选择,进针方法,提高静脉穿刺成功率的方法,常见输液故障,常用静脉,贵要静脉 肘正中静脉 头静脉 腕部及手背静脉 小隐静脉 大隐静脉 足背静脉,静脉的选择,粗直 弹性好 固定的静脉 由远至近心端,普通静脉,注意事项：体质肥胖者皮 肤上表浅静脉走行不明，穿刺前需先用手指摸清走行与深浅度,部位：手背部 穿刺法:行直刺或侧刺,血管特点：血管充盈饱满， 富有弹性，易于固定 病员特点：见于体质健壮者 如急性病大病初期,滑动静脉,血管特点: 皮下脂肪少缺乏支持，血管在皮下易活动 病员特点: 见于消瘦者及老年病员 注意事项:宜选用锐利的针头，迅速刺入,穿刺法:绷紧上下皮肤，固定血管后行旁刺 部位:手腕部及足踝腕部,硬化静脉,血管特点：血管壁厚而坚硬，有坚实感，弹性小，易活动，很暴露，像铁丝 病员特点： 见于老年人，高血压症及动脉硬化者 注意事项： 宜选用锐利的针头，以利刺入 穿刺法：绷紧皮肤，固定血管，行直刺 部位：手背，足背,脆弱静脉,血管特点：由于组织细胞退化，间质疏松，因而血管壁脆性大，弹性小，易被刺破 病员特点：见于慢性消耗性疾病，如血液性疾病及慢性肾炎等 穿刺法：由血管侧面谨慎而又缓慢的刺入 注意事项：选用细小针尖斜面短的针头，推药时缓慢，以防穿透血管造成漏血或漏药 部位：手背、手指,塌陷静脉,血管特点：不显露，但充盈较好,病员特点：见于失血过多，严重脱水或重危衰竭者,穿刺法：压紧血管上端后向上推动血液，待血管充盈后压紧固定，再穿刺 注意事项：由于血管较难寻找，穿刺时必须耐心认真，必要时穿刺前先行热敷，使血管扩张显露 部位：小臂手背足背,水肿静脉,血管特点：不显露，但充盈较好 病员特点; 心、肾疾患病员,注意事项:先给局部加压，使水肿液分散，静脉显出 穿刺法:旁刺或正刺 部位:手背、足背,隐性充盈静脉,血管特点: 深而不显但充盈好，易固定 病员特点:肥胖或女病员 穿刺法:正刺或旁刺 注意事项:进皮肤后由左食指引导右手针刺入血管 部位:手背足背,进针角度,15-30度进针,传统静脉：15- 30角 一般病人：45或接近45 老年浅小静脉穿刺：35角 对指（趾）背侧静脉穿刺:1015角 对老年血管壁厚、硬、易滚动患者:超过40角 对小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指（趾）间静脉:1045角 肘静脉、大隐、小隐静脉:2030角,止