课件：从实践看呼吸科肺部真菌感染三军医大学西南医院呼吸科熊玮.ppt

1,第三军医大学西南医院呼吸科 熊玮,从实践看呼吸科肺部真菌感染,2,常见的致病真菌,念珠菌 隐球菌 曲霉菌 毛霉菌,3,4,侵袭性真菌感染的高危因素,*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。,1、Sotrosky-Zeichner L et al. Crit Care Med. 2006;34:857-863. 2、Meersseman W et al. Clin Infect Dis. 2007;45:205-16.,5,真菌感染高危因素,*患者可出现2-3个感染高危因素 侵入性操作：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开,（N=38),14,22,24,27,30,30,38,西南医院呼吸科38例病例荟萃,6,患者基础疾病,*患者可出现2-3个基础疾病,西南医院呼吸科38例病例荟萃,7,COPD患者是呼吸病房 下呼吸道真菌感染的高发人群,国内一项研究回顾性分析了2008年1-12月两家医院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者进行病原谱及临床对比分析，结果显示：在RICU临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时期RICU总住院患者数的16.7%；同期普通病房发病率2.1%。RICU真菌感染的发病率明显高于普通病房的发病率(P0.05)。RICU组住院时间7-112 天，平均(319)天，较普通病房组平均住院时间(189)天明显延长(P0.01) ，两组真菌感染患者基础病情况无明显差异，COPD最为常见,史金英，张丽娟，张惠芬等“呼吸重症监护病房下呼吸道真菌感染病原谱及临床分析”河北医药2009年2月第31卷第4期427-428,8,超过2/3的重症慢性呼吸系统 疾病合并IPA患者死亡,詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年4月第31卷第4期282-286,方法：国内一项研究分析了一家医院RICU在2004年10月至2007年2月住院的149例痰或BALF分离出曲霉的CRD患者资料。研究显示：重症CRD合并IPA的16例患者中5例好转，11例死亡(其中3例因疗效差，放弃治疗后死亡),CRD：慢性呼吸系统疾病,9,呼吸衰竭迅速进展为多脏器衰竭是 重症CRD合并IPA患者最主要的的死亡原因,此项研究显示：重症CRD合并IPA患者的死亡原因为感染中毒性休克(8/11)、多脏器功能衰竭(7/11)和急性肾功能衰竭(8/11),詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年4月第31卷第4期282-286,10,重症慢性呼吸系统疾病患者 曲霉阳性的比例超过10%,慢性呼吸道疾病包括COPD、支气管哮喘和支气管扩张等。国内一项研究分析了一家医院RICU在2004年10月至2007年2月住院的149例痰或BALF分离出曲霉的CRD患者资料。研究显示：149例CRD病例中痰或BALF中分离出曲霉者16例，其中15例COPD患者（4例合并支气管哮喘)，1例支气管扩张症患者,詹庆元，贺航咏，童朝晖等，重症慢性呼吸道疾病合并侵袭性肺曲霉病的临床特点。中华结核和呼吸杂志2008年4月第31卷第4期282-286,CRD：慢性呼吸系统疾病,11,入住ICU的CORD危重患者是 感染IBPA的高危人群,Hangyong He,Lin Ding, Fang Li et al., Clinical features of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis in critically ill patients with chronic obstructive respiratory diseases: a prospective study. Critical Care 2011,15:R5,国内一项回顾性、单中心、队列研究，分析了2007年2月-2008年11月呼吸ICU中55位CORD患者合并IBPA与未合并IBPA的患者比较情况，研究结果显示：CORD合并IBPA的患者显著的临床特征性表现为发热、肺部干罗音的发生率明显高于对照组，而呼吸困难、平均肺动脉压明显低于对照组,CORD：慢性阻塞性呼吸系统疾病； IBPA：侵袭性支气管肺曲霉病,12,支气管哮喘易继发肺部真菌感染 老年患者占70.8%,张继亮“支气管哮喘合并肺部真菌感染患者的临床研究”临床合理用药杂志2011年第31期18-20,24例确诊支气管哮喘合并肺部真菌感染，占支气管哮喘住院总人数的12.2,平均年龄44.8岁 60岁患者17例，占70.8% 支气管哮喘平均病程24.7年,2008年至2011年收治住院的支气管哮喘患者197例,气喘、咳嗽及咳痰等。持续得不到缓解或有所加重 轻度持续4例，中度持续13例，重度持续5例，危重2例,13,多种危险因素导致重度支气管哮喘 患者易发生下呼吸道真菌感染,丁涛，李永胜“重度支气管哮喘并发下呼吸道真菌感染的危险因素分析及预防”中华医药感染学杂志2011年第21卷第13期2709-2711,方法：国内一项研究，对2003 年10 月- 2010 年12 月,将呼吸科及ICU 治疗的50 例重度支气管哮喘, 并发下呼吸道真菌感染患者设为观察组, 随机选择同期收治的重度支气管哮喘, 未合并下呼吸道真菌感染的患者50 例作为对照组, 分析观察组合并下呼吸道真菌感染的危险因素,14,慢性肺源性心脏病继发肺部真菌感染,肺部真菌感染%,早诊断早治疗,抗真菌治疗,冯喜英“慢性肺源性心脏病并发肺部真菌感染66例分析”临床荟萃2003年5月20日第18卷第10期569,15,呼吸道是肺癌患者 真菌感染的高发部位,黄江,邹俊,吕琴“肺癌患者合并真菌感染的临床分析”肿瘤预防与治疗2010年23卷第3期225-227,肺癌患者呼吸道真菌感染原因分析,肺癌真菌感染患者的 病原微生物类型,16,肺癌患者存在多种 真菌感染的临床高危因素,方法：对2000年以来的收治的49例真菌感染的肺癌患者的临床资料进行了回顾性分析，49例中晚期肺癌患者的共同特点是免疫功能低下，均系真菌易感人群，年龄在60 岁以上有27 例，KPS评分低于60分者有26例，合并严重营养不良6例，中重度贫血31例，同时合并糖尿病9例，慢性支气管炎38例。在肿瘤治疗过程中存在多种真菌感染临床高危因素,黄江,邹俊,吕琴“肺癌患者合并真菌感染的临床分析”肿瘤预防与治疗2010年23卷第3期225-227,17,呼吸机相关肺部真菌感染是 多种危险因素共同作用的结果,李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析”南方医科大学学报2008；28(3): 463-466,18,呼吸机相关肺炎患者合并 真菌感染死亡率达82.72%,李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析”南方医科大学学报2008；28(3): 463-466,方法：多中心回顾性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。选取2004 年1 月1 日至2006 年12 月31 日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工气道吸取肺部分泌物作培养的结果, 将患者分为真菌感染组与非真菌感染组, 对比分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响, 并进行统计学分析,19,诊断的难题,侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表现是非特异性的； 影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特异病征性的； 呼吸道采样的培养缺乏敏感性； 从正常的无菌环境(例如：胸腔积液)采样的侵袭菌丝的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭性真菌病； 更新的抗原含量检测使诊断疑似侵袭性曲菌病更加方便，避免了进一步的侵袭性操作。,20,临床诊断存在问题,免疫状态不同 粒细胞缺乏 非粒细胞缺乏 应用糖皮质激素 应用免疫抑制剂 BMT后GVHD 糖尿病 COPD 吸入综合征 缺乏明显高危因素,感染类型不同 气管-支气管炎 肺炎 全身播散性感染 临床表现差异大 发热或无发热 栓塞征象/肺炎征象 喘息或过敏表现,2019/9/3,21,可编辑,22,患者诊断和病原学,22,n=12,与感染有关的真菌致病菌,(3例),(1例),(2例),(7例),活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：2例涂片找到菌丝，2例白念，3例非白念 其中1例患者支气管灌洗液及GM试验均阳性,西南医院呼吸科38例病例荟萃,23,肺泡灌洗液GM检测有助于诊断侵袭性曲霉感染， 且优于血清GM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测,肺泡灌洗液GM检测,血清GM检测,肺泡灌洗液培养或直接检测,23/26,11/26,15/26,灵敏率(%),22、Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34.,GM试验,检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感指标。 （1-5）呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放的抗原。 GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。 连续检测GM可检测治疗疗效。 在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高,GM试验,以下情况可出现假阳性： 使用半合成青霉素（哌拉西林/他唑巴坦） 新生儿和儿童 血液透析 自身免疫性肝炎等 食用可能含有GM的牛奶或污染大米等,以下情况可出现假阴性： 血循环中曲霉GM并不持续存在而会很快清除 以前使用了抗真菌药物 病情不严重 非粒细胞缺乏的患者,G试验,G试验检测真菌的细胞壁成分(1,3)-D-葡聚糖 人体吞噬细胞吞噬真菌后能持续释放该物质使血液及体液中含量增高 浅部真菌感染无类似现象 提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染 不适用于隐球菌和接合菌（毛霉菌） 含量与疗效有相关性,1-3-D-葡聚糖测定的临床价值,G试验,以下情况可出现假阳性： 使用纤维素膜进行血透 标本暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料 静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子等 链球菌血症 操作者处理标本时存在污染,28,纤支镜,病检:（气管上段）黏膜慢性炎伴一些急性炎细胞浸润，鳞状上皮化生，部分轻-中度非典型增生，表面糜烂伴炎性渗出、肉芽组织生长，并见少量真菌，倾向曲霉。,29,肺曲霉病(病理),30,肺曲菌病的分类,Thompson GR, Patterson TF. Semin Respir Crit Care Med. 2008;29:103-110,31,预 防 治 疗,抢 先 治 疗,确 诊 治 疗,高危患者,拟诊患者,临床诊断,确诊患者,经 验 治 疗,血液病/恶性肿瘤患者IFI诊断标准与治疗原则(第三次修订).中华内科杂志.2010;49(5):451-454.,IPA的治疗策略,32,现有治疗IPA的抗真菌药物,33,典型病例分享 COPD合并肺曲菌病, ，男， 61岁 主述：反复咳嗽、咳痰10年，复发伴发热2+月,病前半月,07.3.10,入院时,07.3.20,入院时,