课件：三基培训慢性阻塞性肺疾病的诊治.ppt

2000年中国主要死亡原因 死因 构成比 恶性肿瘤 27.23 脑血管病 20.81 心脏病 16.49 呼吸系统 12.77 损伤和中毒 6.69 消化系统 3.37,概 况,2000年中国农村主要死亡原因 死因 构成比 呼吸系统 21.46 恶性肿瘤 20.00 脑血管病 18.57 损伤和中毒 11.77 心脏病 10.78 消化系统 4.20,概 况,概 况,在美国，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是第四位的死亡原因（仅次于心脏疾病、癌症和脑血管疾病） 2000年，WHO估计全世界有274万人死于COPD。 1990年，COPD在疾病造成的经济负担位居第12位，预计到2020年将达到第5位。,概 况,中国 北部及中部地区患病率为3.0% 北京地区4.5% 上海地区60岁以上患病率为11.9%，居全国第3位 近期调查，患病率40岁以上8.2%,概 况,慢性阻塞性肺疾病全球倡议（美国国立心、肺、血液病研究所和世界卫生组织共同制订） 慢性阻塞性肺疾病防治指南（中华医学会，呼吸分会）,定 义,慢性阻塞性肺疾病是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体和有害颗粒的异常炎症反应有关。主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良反应。 -慢性阻塞性肺疾病防治指南（2010年）,与慢性支气管炎和肺气肿关系,大多数慢支、肺气肿最后均发展为COPD 但不是所有病人最后均发展为COPD 判断依据肺功能,分 期,稳定期：咳嗽、咳痰、气喘等症状稳定或症状轻微。 急性加重期：在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰急性加重，超越了日常状况的变化，并需改变常规的药物治疗。,急性加重对病人的影响,呼吸困难进一步加重 肺功能进一步恶化 严重影响病人的生命质量和预后 增加病人死亡率 社会经济负担加重,急性加重诱因,最常见的原因：感染和空气污染。感染占急性加重50%以上，隐性误吸。不少病人下呼吸道存在细菌定植。 自发性气胸。 水盐酸碱平衡紊乱，特别是低钾、低磷血症造成呼吸肌乏力。 不合理应用镇静剂。 1/3病人急性加重原因不明。,急性加重诱因,最常见的原因：感染和空气污染。感染占急性加重50%以上。不少病人下呼吸道存在细菌定植 自发性气胸 水盐酸碱平衡紊乱，特别是低钾、低磷血症造成呼吸肌乏力 不合理应用镇静剂 1/3病人急性加重原因不明,急性加重诱因,急性加重诱因,最常见的原因：感染和空气污染。感染占急性加重50%以上。不少病人下呼吸道存在细菌定植 自发性气胸 水盐酸碱平衡紊乱，特别是低钾、低磷血症造成呼吸肌乏力 不合理应用镇静剂 1/3病人急性加重原因不明,病史特征 吸烟史：多有长期较大量的吸烟。 职业史：长期粉尘、烟雾、有害气体接触史。 家族史：有家族聚集倾向。 发病年龄及好发季节：多中年以后发病，症状好发秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及加重史。随着疾病进展，急性加重变得频繁。 慢性肺源性心脏病：COPD后期低氧血症、高碳酸血症；并可发生肺源性心脏病和右心衰竭。,临床特点,临床症状 咳嗽：初期早晨加重，以后晚上也明显 咳痰：粘液性痰，合并感染时有脓性痰 气短：逐渐加重，活动后明显，特征性症状 喘息和胸闷：非特异性症状，有的患者发生 全身性症状：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和焦虑等,临床特点,临床体征 早期：不明显；胸部听诊可有呼气延长或呼气时有干罗音 随疾病进展：胸廓过度膨隆、前后径增加、腹上角增宽、腹部膨突；肺野透亮度高、横膈运动受限、呼吸音减低、心音遥远。 晚期：呼吸困难加重，常采取身体前倾斜，颈、肩部辅助呼吸肌参加呼吸运动。呈缩唇呼气。口唇发绀及右心衰竭体征。,临床特点,辅助检查 胸部X线检查 肺功能 动脉血气 其他,临床特点,辅助检查 胸部X线检查 肺功能 动脉血气 其他,临床特点,辅助检查 胸部X线检查 肺功能 动脉血气 其他,临床特点,肺功能特征,肺功能特征,肺功能特征： 吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC 70%（气流受限）。 部分病人支气管扩张试验阳性（部分可逆）。 FVC：用力肺活量 FEV1：第一秒时间肺活量,临床特点,辅助检查 胸部X线检查 肺功能 动脉血气 其他,临床特点,动脉血气,早期正常。 判断是否存在呼吸衰竭，是否存在二氧化碳潴留。 对低氧血症进行分级 PaO2 Sao2 轻度 50mmHg 80% 中度 3050mmHg 60%80% 重度 30mmHg 60%,其他实验室检查 合并感染时血常规中白细胞增高；合并低氧血症时，血红蛋白及红细胞增高，红细胞压积 55%，可诊断为红细胞增多症。 并发感染时，痰涂片可见大量白细胞，痰培养可见出各种病原菌，常见菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉氏菌、肺炎克雷伯杆菌,临床特点,COPD诊 断,COPD的诊断： 根据患者病史特征、临床表现、体征、实验室检查等资料综合诊断。 不完全性可逆性气流受限史是必要条件。 肺功能测定指标是诊断金标准，特别是早期病人。,严重度分级,* 避免危险因素（包括戒烟）以及 对所有阶段都推荐注射流感疫苗,指稳定期病人,阶段,II: 中度,III: 重度,：极重度,FEV1 预计值和可能的症状/特征,FEV1 /FVC 70% 但80%FEV1预计值 咳嗽，多痰,按需使用短效支气管扩张剂,推荐治疗*,FEV1预计值在50-79%间 咳嗽，多痰呼吸急促, 症状发作,常规使用一种或多种长效支气管扩张剂(如：LABAs,抗胆碱剂）肺功能修复术,FEV1预计值在30-49%间 咳嗽，多痰, 呼吸急促，频繁发作影响生活质量,若反复发作(如，在过去的3年里发作3次），加入吸入激素治疗,FEV1预计值30%，或符合重度但伴有呼吸衰竭或有右心衰竭的临床症状,I: 轻度,若呼吸衰竭，进行长期氧疗 可考虑手术,案例分析,患者，女性，82岁，农民。 因“反复咳嗽、气喘3周”入院。患者3周前“感冒”后，逐渐出现咳嗽、气喘，咳嗽痰少，偶有黏液脓痰，咳嗽剧烈时伴有气喘，症状以夜间和凌晨起床较重，无发热。平素体健，生活自理；近2年来渐出现活动后轻度气喘。既往无类似病史 。门诊以“支气管哮喘”收住院。 入院后查体：T36.8，P102次/分，R28次/分，BP130/86。神清，呼吸稍促，胸廓无畸形，两肺可闻及散在哮鸣音。心率101次/分，律齐。胸片提示“支气管炎”，查血常规：WBC5.6109，N0.71。 入院后住院医师诊断“支气管哮喘”，主治医师查房诊断“支气管炎”,案例分析,问题 明确诊断还需进行什么检查？ 该病人诊断是什么？ 如何与支气管哮喘鉴别？,案例分析,病史小结： 1.患者，女性，82岁，农民。 2.轻度进行性活动后气喘2年，咳嗽气喘3周，症状夜间重，咳嗽剧烈时伴有气喘。平素体健，生活自理；既往无类似病史 。 3.呼吸稍促，胸廓无畸形，两肺可闻及散在哮鸣音。心率101次/分，律齐。 4.胸片提示“支气管炎”，查血常规：WBC5.6109，N0.71。,案例分析,还要进行肺功能检查 预计值 实测值 实测/预计 吸入支扩剂 动态肺容积 FVC （L） 1.21 1.11 92% 1.41 FEV1（L） 0.94 0.88 94% 0.98（100） FEV1/FVC 62% 54% FEF25-75 3.1 4.0 131 MVV 113 121 106 气流受限。 支气管扩张试验阴性。 中度阻塞性通气功能障碍。,案例分析,最后诊断： 慢性阻塞性肺疾病急性发作,案例分析,从上述病例分析中可以发现： 与慢性支气管炎不完全相同，COPD可以没有反复长期咳嗽、咳痰病史。 请注意：病人常常有不引起注意的进行气喘症状。有时仅在病情突然加重后才发现。 肺功能是COPD诊断金标准。也是进行鉴别诊断的重要依据。,AECOPD诊 断,AECOPD的诊断 咳嗽和（或）咳痰、呼吸困难急性加重 常规的药物治疗不能控制症状,急性发作严重程度分级,目前尚无一致意见，最新全球COPD防治指南给了一个参考标准 级：在家治疗； 级：需住院治疗； 级：急性呼吸衰竭。,2019/9/3,37,可编辑,住院指征,突然出现静息状态下呼吸困难； 严重的COPD基础疾病； 出现新的体征如紫绀、外周水肿； 原有治疗方案失败； 频繁急性加重； 新近发生的心律失常； 诊断不明确；（可能的原因：气胸、肺栓等） 高龄； 家庭治疗无效。,需要转上级医院或入住ICU,严重呼吸困难对初始治疗反应不佳； 精神状态改变（嗜睡、昏迷等）； 氧疗和无创通气后，低氧血症（PaO240mmHg）和（或）呼吸性酸中毒（PH7.25）仍持续或恶化； 需要有创通气； 血流动力学不稳，需要血管加压药。,AECOPD治疗,控制性氧疗 支气管扩张剂 激素应用 抗生素的应用 机械通气治疗 并发症的治疗,病例介绍,患者，女性，71岁，退休工人。 因“反复咳嗽30年，进行性气喘10年，加重1周”入院。患者本次发病无发热，咳嗽、咳痰增多，痰每日达100150ml余，多为黏液脓痰，气喘进行性加重，不能下地活动；饮食减少。 既往有肺结核病史；父有慢性支气管炎、肺气肿病史。,病例介绍,入院查体：T：38.6、P：101次/分、R：30次/分、BP：124/80mmHg。 神志清楚，呼吸急促；双侧球结膜轻度充血、水肿；双侧鼻翼煽动；口唇紫绀；双侧颈静脉怒张，肝颈静脉返流试验阳性，气管居中；桶状胸，双侧肋间隙增宽，胸部两侧叩诊过清音，两侧中下肺可闻及散在中小水泡音，少量痰鸣音。HR100次/分，律齐，PII亢进。腹平软，全腹无压痛反跳痛，肝肋下刚及。双下肢凹陷性浮肿。,病例介绍,血常规：WBC18109，N0.80，RBC5001012，HB180g/L. 胸部X线片报告：慢性支气管伴感染、肺气肿，右上肺陈旧性肺结核，右侧胸膜钙化。,病例介绍,入院当天辅助检查 动脉血气（鼻导管吸氧2L/分）：PH7.32，PaO250mmHg，PaCO265mmHg，AB 35，BE 6，SB 30。 电解质：K+ 4.6，N a+ 144，Cl -96，Cr 45,病例讨论,诊断？ 如何治疗？,AECOPD治疗,诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重；呼吸衰竭（II型）；肺源性心脏病，心功能失代偿； 酸碱平衡紊乱（呼吸性酸中毒失代偿）； 肺结核稳定期，左侧胸膜钙化。,AECOPD治疗,医嘱： 5%GS500ml+头孢呋辛4.0 ivgtt qd. 5%GS500ml+喘啶 0.5 ivgtt qd. 5%GS250ml+地塞米松 5mg ivgtt qd. 吸氧（氧流量 4 L/分） 茶碱缓释片0.2，BID，PO 氨溴索60mg TID，PO 医嘱有问题吗？,AECOPD治疗,一、控制性氧疗： 目的：达到满意的氧合水平（PaO260mmHg，SaO290%）； 给氧途径：鼻导管、面罩； 注意事项：氧流量！ 疗效观察：30分钟后复查血气。,AECOPD治疗,二、应用支气管扩张剂 1.2受体激动剂； 2.抗胆碱药物； 3.甲基黄嘌啉类药物；,给药方法,吸入治疗首选 常用的吸入方法：压力驱动雾化吸入、氧驱动雾化吸入、超声雾化吸入等；定量雾化吸入（MDI）、干粉吸入器（DPI）。 然后静脉应用支气管扩张剂。 最后口服支气管扩张剂。,雾化吸入注意事项,高二氧化碳血症病人，不能进行氧驱动治疗。 MDI、DPI最直接方便，马上吸入，15分钟左右起效。 2受体激动剂吸入不能太多。 抗胆碱药物可以反复吸入。,常 用 2 受体 激 动 剂,药 物 商品名 途径 剂量（ug/次） 副反应 维持t（h） 沙丁胺醇 喘乐宁 吸入 100400 轻微 45 舒喘宁 口服 20004000 静滴 0.5mg,滴速28ug/min 特布他林 喘康速 吸入 100400 轻微 46 博利康尼 口服 25005000 妥布特罗 息克平 口服 500 轻微 10 普鲁特罗 美喘清 口服 2550 轻微 1012 沙美特罗 施立稳 吸入 2550 极微 12 福莫特罗 奥克斯 吸入 4.59.0 极微 12,常 用 M 受体 阻滞 剂,溴化异丙托品（爱全乐）-MDI 噻托溴氨（思力华）-DPI 可必特（沙丁胺醇 +溴化异丙托品）-MDI 均是吸入治疗,甲基黄嘌啉类药物,氨茶碱：有效血药浓度515g/L。 喘定（二羟丙茶碱）：支气管扩张作用仅为氨茶碱1/10；对心脏的兴奋作用是氨茶碱的1/101/20。 每天总量最多1.02.0。,甲基黄嘌啉类药物,需要减少用量 需要增加用量 （降低清除率） （增加清除率） 肝硬化 苯巴比妥 甲亢 卡马西平 心肾功能不全 苯妥因钠 大环内酯类抗生素 利福平 西咪替丁 异烟肼 喹诺酮类 吸烟 口服避孕药,AECOPD治疗,三、激素治疗 吸入药物：丙酸倍氯米松、丁地去炎松、 氟地卡松等。 口服药物：强的松。 静脉药物：地塞米松、氢化可的松、甲基强地松龙。,激素治疗,急性发作时可采用静脉用药，甲基强的松龙40mg，每天1次，35天后，改为口服，延长给药时间不能增加疗效。 也可以口服，强的松3040mg/天，710天后减量。 尽量不用中长效激素类药物如：地塞米松。 吸入治疗，用于稳定期或急性发作有所控制病人。,激素治疗,注意： 没有直接扩张支气管的作用。 消化性溃疡、高血压、糖尿病病人应用时要注意。,AECOPD治疗,抗生素应用 不是所有病人均需要应用。 选择抗生素根据病人的病情。,抗生素应用,抗生素的选择原则 组别 病原菌 抗生素 I级及II级COPD加重 流感、肺炎链、卡他 大环内酯类、第1或2代头 孢类、内酰胺类/酶抑制剂、 左氧氟沙星类，一般口服。 III、IV级COPD加重 上述+肺炎克雷伯、 内酰胺类/酶抑制剂、 无绿脓杆菌危险因素 大肠杆菌、肠杆菌 2代头孢、氟喹若酮类、 属等。 3代头孢等。 III、IV级COPD加重 以上细菌+ 头孢他啶、头孢哌酮/舒 有绿脓杆菌危险因素 绿脓杆菌危险因素 坦、泰能、环丙沙星、 也可联合氨基糖甙类。,病例分析,医嘱： 5%GS500ml+头孢呋辛4.0 ivgtt qd. 5%GS500ml+喘啶 0.5 ivgtt qd. 5%GS250ml+地塞米松 5mg ivgtt qd. 吸氧（氧流量 4 L/分） 茶碱缓释片0.2，BID，PO 氨溴索60mg TID，PO 医嘱有问题吗？,病例分析,吸氧（氧流量 4 L/分） 病人是II型呼吸衰竭，应该持续低流量（或低浓度）吸氧，13L/分。吸氧浓度（FIO2）=21+4流量（VIO2）。 所以吸氧4L/分，错误！后果。,病例分析,5%GS500ml+喘啶 0.5 ivgtt qd. 茶碱缓释片0.2，BID，PO 快速缓解症状的治疗是雾化吸入2 受体 激 动 剂，最简单的是MDI、DPI，也可以采用压力驱动雾化吸入，注意不要氧驱动雾化吸入？ 静脉应用喘啶和氨茶碱，但要注意滴注时间，一般“氨茶碱0.25稀释后静脉滴注1530分钟。 茶碱缓释片：12H缓慢释放，应该Q12H PO。,病例分析,5%GS250ml+地塞米松 5mg ivgtt qd. 应该选用：琥珀酰氢化可的松或甲基强地松龙。 然后改为口服。,病例分析,5%GS500ml+头孢呋辛4.0 ivgtt qd. 诊断：AECOPD伴呼吸衰竭，病情分级（IV），为抗生素选择第二、三组。 绿脓杆菌易感人群是：肺结构有破坏、长期应用抗生素或激素、营养不良。 兼顾绿脓杆菌抗生素：环丙沙星、氧哌嗪青霉素、头孢他啶等。,抗生素应用,抗生素的选择原则 组别 病原菌 抗生素 I级及II级COPD加重 流感、肺炎链、卡他 大环内酯类、第1或2代头 孢类、内酰胺类/酶抑制剂、 左氧氟沙星类，一般口服。 III、IV级COPD加重 上述+肺炎克雷伯、 内酰胺类/酶抑制剂、 无绿脓杆菌危险因素 大肠杆菌、肠杆菌 2代头孢、氟喹若酮类、 属等。 3代头孢等。 III、IV级COPD加重 以上细菌+ 头孢他啶、头孢哌酮/舒 有绿脓杆菌危险因素 绿脓杆菌危险因素 坦、泰能、环丙沙星、 也可联合氨基糖甙类。,病例分析,5%GS500ml+头孢呋辛4.0 ivgtt qd.