课件：病历质量评价标准解读.ppt

病历质量评价标准 要点解读 李林文,2015-3-26,,Company Logo,病历质量评价依据,,Company Logo,关于单项否决项,,Company Logo,枣庄市立医院病历评比质量评价标准（100分）,,Company Logo,单 项 否 决,1、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。-（第一组）书写基本要求 2、未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。-（第二组）入院记录 3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。-（第三组）首次病程记 录及上级医师查房记录,,Company Logo,单 项 否 决,4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。-（第三组）首程及上级医师查房记录 5、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。-（第四组）日常病程记录 6、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。 -（第五组）手术相关病程记录 7、无手术（介入）记录或未在24小时内完成或无手术者签字。-（第五组）手术相关病程记录,,Company Logo,单 项 否 决,8、缺手术安全核查记录。-（第五组）手术相关病 程记录 9、缺重大手术审批单或科主任签名。-（第五组） 手术相关病程记录 10、对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。-（第六组）知情同意书及病例讨论 11、缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。-（第六组）知情同意书 及病例讨论,,Company Logo,单 项 否 决,12、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。-（第六组）知情同意书及病例 讨论 13、确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。 -（第七组）医嘱、辅助检查报告单及病案首页 14、首页主要信息未填写。-（第七组）医嘱、辅助 检查报告单及病案首页,,Company Logo,单 项 否 决,15、无麻醉记录。（麻醉） 16、缺手术清点记录。（护理） 17、缺病危（病重）患者护理记录。（护理）,,Company Logo,甲、乙、丙级病历判定标准,标准,标准,,Company Logo,病历书写的时限性,,Company Logo,按“时、分”要求的记录,入院记录：入院24小时内完成 首次病程记录：入院8小时内完成 首次上级医师查房记录：入院48小时内完成 转科记录：转入记录于转入后24小时内完成 抢救记录：记录抢救时间应具体到分钟。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。 有创诊疗操作记录：应在操作完成后即刻书写。,,Company Logo,按“时、分”要求的记录,会诊记录：普通会诊应由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 交接班记录：接班记录于接班后24小内完成 出院记录：出院后24小时内完成 死亡记录：死亡后24小时内完成,,Company Logo,按“时、分”要求的记录,围手术期相关记录： 术前小结：术前24小时内完成 术前讨论：术前72小时内完成 手术记录：术后24小时内完成 术后首次病程记录：术后即时完成,,Company Logo,按“天”要求的记录,日常病程记录： 病危根据病情变化随时书写，每天至少1次； 病重至少2天记录一次； 稳定至少3天记录一次； 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者记录）、出院前一天或当天应有病程记录。,,Company Logo,按“天”要求的记录,上级医师日常查房记录： 病危每天一次 病重23天一次 稳定每周12次 阶段小结：每月记录一次 死亡病例讨论：患者死亡1周内完成 疑难病例讨论：无明确时限要求 疑难病例入院三天以上确诊困难、疗效不佳、临床少见病例、病危、病重、手术难度较大等。,,Company Logo,提 示,对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副高及以上职称的医师及时查房并记录，查房内容除解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。 上级医师包括主治、副高、正高；管床医师是主治/副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。,,Company Logo,提 醒 注 意,凡是要求“*小时内”完成的病历记录，务必严格按照时限规定书写。如：2015-3-1，9:00入院，2015-3-3，9:00书写首次上级医师查房记录，则不符合要求（未在48小时内完成）。 入院记录或首次病程记录时间与入院时间完全一致，不符合逻辑。 病危病历每天均要有上级医师查房记录。,2019/9/3,19,可编辑,,Company Logo,提 醒 注 意,24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录： 如患者入院超过8小时，于24小时内出院或死亡的，除了要书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录外，还应书写首次病程记录。 如患者入院未超过8小时，而出院或死亡的，仅书写24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录即可。,,Company Logo,病历书写的内容与格式,,Company Logo,书写基本要求,病历内容矛盾/不合逻辑。如：主诉为“左侧肢体无力3小时”，查体则为“左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级”。 修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时间。 医学术语不规范。如：肝Ca；心肺(-)；余(-)；精神可，饮食可，肌张力可。 录入错误，重复拷贝错误，一错到底。如：入院录中“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记录中均出现相同的拷贝错误。,,Company Logo,病 案 首 页,病案首页主要诊断填写不正确，如：脑梗死后 遗症病人并发“肺炎”入院，主诉为“发热、咳喘3天”，首页主要诊断填写“脑梗死后遗症”。 首页入院病情填写有误，如：支气管异物入院，首页入院病情填写为“无”。过敏药物漏填。 首页背面手术操作栏漏填有创操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、深静脉置管、内窥镜检查及治疗、心脑血管介入、肝脾介入等极易漏填。,,Company Logo,入 院 记 录,主诉不规范。如：“发现肺癌3个月”；个别病历主诉字数超过20字。 现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。如：咳嗽咳痰3年，加重伴痰中带血1周。 伴随症状未记录，或伴随症状与主要症状之间的相互关系描述不到位。 需要鉴别的重要阴性症状未描述。 患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号（“ ”）。,,Company Logo,入 院 记 录,体格检查：“腹平软”不规范；“右侧肢体活动正常”记录在体检中；专科查体记录不全面，或不需要专科检查的而画蛇添足进行了记录。（注：除神经内科外，其他内科、儿内不需专科检查） 初步诊断不规范，如初步诊断仅记录“腹痛待查”，而无具体疾病诊断名称。,,Company Logo,首程及上级医师查房记录,首次病程记录：体格检查中未记录生命体征，重要阴性体征（如心肺、腹部体征）有遗漏；诊断依据完全拷贝病例特点；诊断依据不规范，如：将“辅助检查暂缺”列为诊断依据之一。鉴别诊断书写不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，如：肾囊肿、肝囊肿。诊疗计划中缺护理级别及/或饮食；辅助检查描述过于笼统，如：完善相关检查。,,Company Logo,首程及上级医师查房记录,首次上级医师查房记录内容包括： 查房医师的姓名+专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析 诊疗计划 注：首次上级医师查房记录不能雷同于首次 病程记录。,,Company Logo,日常病程记录,患者病情评估表：要求新入院、转入后、手术后均需填写。转入后及术后有漏填；或填写内容与实际情况不符，如：新入院患者病情评估表填写“无需会诊”，住院期间却有多次会诊。 重要检查结果未记录或有记录无分析；医嘱更改病程中无体现；相关诊断依据欠缺。如：脑梗死病人查甲功，医嘱更改抗生素未记录理由。,,Company Logo,日常病程记录,输血病程记录、危急值病程记录、会诊病程记 录、有创诊疗操作病程记录、住院超30天科主任查房记录、阶段小结、转科记录、围手术期相关病程记录（术前小结、术后首程、手术记录、术后连续三天日常病程记录）、抢救记录、出院记录、死亡记录,,Company Logo,知情同意书,授权委托书签署不规范：同一人签字，未注明代签，无代签人手印；一份授权委托书同时授权给多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权委托书。（注：18岁以下未成年人及昏迷、痴呆、精神障碍等无民事行为能力成年人无需授权） 提醒：要求所有手术病人一律签署授权委托书。 知情同意书患方签字者未被授权。,,Company Logo,知情同意书,种类： 手术（介入）同意书 麻醉同意书 输血（血制品）治疗知情同意书 病危（病重）通知书 使用自费药品/材料/诊疗项目/服务设施告知同意书 拒绝检查/治疗告知书 自动出院或转院告知书,,Company Logo,知情同意书,种类： 有创诊疗操作（腰穿、胸穿、腹穿、髂穿、PICC、深静脉置管、气管插管等）知情同意书 化疗知情同意书 放疗知情同意书 溶栓治疗知情同意书 大剂量激素应用知情同意书 等等,,Company Logo,医嘱、辅检报告单,长期医嘱内容及顺序： 专科护理常规及分级护理 重点护理（病危/病重、绝对卧床等） 饮食 特别记录（如记出入量、测血压等） 治疗医嘱 检查、化验等,www.th