课件：肺栓塞的诊断和治疗.ppt

肺栓塞的诊断和治疗,山东省立医院心内科 蒋世亮,肺栓塞,定义 危险因素和高危人群 病理与病理生理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 急性肺栓塞的治疗,定义,肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE) 是最常见的PE，主要原因是DVT。,危险因素和高危人群,重大手术后。 下肢和骨盆创伤或手术后。 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管） 肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。 长期卧床不起。 妊娠和产后。 其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿 瘤 、口服避孕药物等。,病理与病理生理,5090%来源于下肢深静脉 多支肺动脉 栓子多发阻塞导致机械阻塞，肺动脉高压，肺心病 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、肺不张、胸腔积液、肺动脉高压,临床表现,症状多样性和非特异性。 常见症状有： 1、呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥； 4、烦躁； 5、咳嗽、咯血； 6、心悸,体征,一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征； 二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张 伴压痛；肝颈回流征(+)等。 三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。,辅助检查,一、血气分析:PaO2下降，D二聚体强阳性(500mgl) 。 二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。,辅助检查,三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏肺型P波，SI，QIII，TIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛的栓塞。多于发病后524小时内出现，数天至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊断。,辅助检查,四、超声心动图：可见心室增大，了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞； 五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可显示段以上的大血管栓塞的情况； 六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞。,辅助检查,七、放射性核素肺通气灌注(VQ)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改 变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的VQ不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率95。 VQ显像的表现可分为 (1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而灌注呈典型缺损(VQ不匹配)； (2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。 （3）基本排除肺栓塞：灌注显像正常。,辅助检查,八、肺动脉造影(CPA)：CPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。 指征（创伤性检查）： 1、临床症状高度可疑PE，肺通气，灌注扫描不能确诊。又不能排除PE者； 2、准备做肺栓子摘除或下腔静脉手术者。 九、下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。,诊断和鉴别诊断,有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现者应疑为PE： 1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。 2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三联征。 3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊乱。 4.基础疾病急剧变化或肺炎样表现，但经过抗感染治疗无效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。,2019/9/3,14,可编辑,急性PE的诊断简易流程,临床怀疑PE,D二聚体,500mg/L(排除PE）,500mg/L,CT,UCG,阴性(排除大PE),核素Q/V，造影,阳性( 开始治疗),鉴别诊断,一、冠心病 二、肺炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、胸腔积液 六、晕厥 七、休克,急性肺栓塞的治疗,一、急救措施 l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等） 3. 防治休克。 4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要时气管插管人工通气。,急性肺栓塞的治疗,二、溶栓治疗（时间窗14天内） 指征： 1、大面积肺栓塞，伴休克或低血压者 2、次大面积肺栓塞，推荐溶栓，但意见不统一 3、小面积肺栓塞，不考虑溶栓,急性肺栓塞的治疗,绝对禁忌证 活动性内出血、近期（2个月）自发性颅内出血 相对禁忌证 近期（2个月）内有缺血性脑卒中 近期（14天）大手术，无法给予压迫的血管穿刺，脏器活检，分娩血管 过去6个月内有胃肠大出血 无法控制的高血压（SBP200mmHg或DBP110mmHg） 出血性体质，包括严重的肾脏或肝脏疾病 近期大的创伤，包括心肺复苏 感染性心内膜炎，心包炎，动脉瘤 出血性视网膜病变 妊娠,急性肺栓塞的治疗,4、溶栓并发症及注意事项： 主要的并发症是出血，发生率约为18-27。 因此应该注意 （1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保留针头。 （2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)， 活化的部分疑血活酶时间APTT。 （3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原或输新鲜全血。,急性肺栓塞的治疗,5、常用溶栓药物及抗凝药物： (1)溶栓药物与用法： 尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg溶于 0.9NS1OOml或5GS100ml中，2小时内滴完。 链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。 rtPA成人用50100 mg溶于09 NS100ml或5GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。,急性肺栓塞的治疗,三、抗凝治疗：溶栓结束后，24小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。 常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用510天。,急性肺栓塞的治疗,使用肝素或低分子肝索钠1-3天后加服华法林。 PT-INR2.03.0 口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长，12m或终生。,急性肺栓塞的治疗,四、肺动脉血栓摘除术：内科无效、致命、溶栓抗凝禁忌 五、导管碎解、抽吸 六、滤器,预防,危险因素病人 弹力袜 药物(阿司匹林、华法林、利