课件：国内外姑息与癌痛诊疗进展.pptx

国内外姑息与癌痛诊疗进展,内容提要,姑息治疗,【WHO】Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identification and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual 姑息治疗是通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。,WHO Definition of Palliative Care. Available at: /cancer/palliative/definition/en/,*WHO: World Heath Organization (世界卫生组织),姑息治疗内涵,NGO, 非政府组织 ART , 抗逆转录病毒药物疗法,姑息关怀知识手册. 世界姑息关怀联盟. 帮助生命末期关怀组织. 2008.,躯体的,NCCN姑息治疗实践流程,筛查,评估,干预措施,再评估,居丧,NCCN Palliative Care, 2013(Version 2). Available at: ,姑息治疗,死亡,居丧服务 （死亡后）,标准抗肿瘤治疗,最佳支持治疗 （数年-数月）,姑息治疗,中晚期姑息治疗 （数月-数周）,临终关怀 （数周-死亡）,李小梅, 刘端祺. 医学与哲学， 2011， 32（4）: 7-9,抗肿瘤相关副作用处理；对肿瘤或治疗合并症处理，如疼痛；心理辅导和干预；康复治疗,疼痛、呼吸困难、厌食、恶液质、恶心及呕吐、便秘、恶性肠梗阻、疲劳、睡眠障碍、瞻妄等成为患者的常见症状。缓解症状、改善生活质量已成为此阶段的主要治疗手段,患者舒适成为主要目标, 姑息治疗已成为主要治疗；应避免一切有创治疗, 主要通过药物缓解患者的症状；积极给予止痛、止吐、抑制分泌甚至镇静药物；注重护理；应适时进行死亡教育,帮助居丧者办好葬礼或遗体告别仪式；患者的配偶、子女、父母等近亲属已转化为服务的主要对象；心理辅导是居丧期姑息医学服务的重要内容；姑息治疗团队中的心理专家、社会工作者、经过培训的志愿者、宗教人士是该阶段姑息医学服务的主要参与者,姑息治疗文献数量的增长,2015年：4059篇,通过PubMed以Palliative care进行查询，发现2015年相关文献已达4059篇，表明姑息治疗得到越来越多的关注 仅JCO杂志2015年即发表了19篇文章,转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗,Jennifer S, et al. New Engl J Med 2010;363:733-42.,研究结果,早期姑息治疗可显著改善晚期NSCLC患者的生活质量 早期姑息联合标准肿瘤治疗组患者较单纯标准肿瘤治疗组OS延长2.7个月,该研究被评为2010年肿瘤学研究十大进展之一,早期姑息治疗组VS标准肿瘤治疗组,Jennifer S, et al. New Engl J Med 2010;363:733-42,早期与延迟姑息护理治疗患者预后对比研究,随机对照多中心临床试验 入组标准：年龄大于等于18岁，在近期6到24个月内被诊断为器质性肿瘤或者恶性血液病的患者。 干预措施：ENABLE（包含在生命终结前的教育，培训，建议）标准门诊患者通过一个有资质的医生和操作护士对患者进行6周的电话指导课程。共进行6次辅导，每次30到45分钟，一周一次。6次结束后采用每月一次的电话随访巩固前面的培训及解决新问题。 研究主要终点：生活质量，症状改善，情绪评分 次要研究终点：一年和总体生存率，医疗资源消耗和死亡地点。,Bakitas MA, et al. J Clin Oncol. 2015, 33(13):1438-45,患者生活质量，症状改善及情绪评分,早期姑息治疗与延迟姑息治疗在患者生活质量，症状改善及情绪评分方面无明显差别,Bakitas MA, et al. J Clin Oncol. 2015, 33(13):1438-45,一年内生存率,早期姑息治疗患者的一年内生存率高于延迟治疗组15%,Bakitas MA, et al. J Clin Oncol. 2015, 33(13):1438-45,医疗资源的应用包括住院天数，ICU天数，急救室次数及临终前2周的化疗。早期姑息治疗与延迟姑息治疗无明显差别,医疗资源消耗,Bakitas MA, et al. J Clin Oncol. 2015, 33(13):1438-45,内容提要,已列入IAHPC姑息治疗基本药品共33种，主要用于处理疼痛、食欲减退、恶病质、焦虑、便秘、谵妄、抑郁、呼吸困难、乏力、呃逆、失眠、口腔问题、恶心、呕吐、终末期呼吸问题等症状1,IAHPC姑息治疗基本药品目录：关注疼痛,1./iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care 2. Atkinson J, Virdee A 2001 Promoting comfort for patients with symptoms other than pain. In: Kinghorn S, Gamlin R (eds) Palliative nursing bringing comfort and hope. Baillire Tindall, Edinburgh,晚期癌症患者常见症状发生频率,IAHPC:国际姑息治疗协会,IAHPC基本药品目录,/iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care,33种药物中，用于疼痛控制的药物达9种，占将近1/3，可见疼痛是姑息治疗的一个重要组成部分,癌痛治疗方面，进展较多，从基础的药物作用机制，到临床药物研究，再到疼痛评估预测等均有进展,遗传因素对羟考酮止痛的影响,研究背景： 目前上市的阿片类药物大多数在体内与-阿片受体而产生镇痛作用，因此-阿片受体（OPRM1）基因多态性可能会对疼痛感受性及阿片药物用量产生影响 OPRM1基因第118位118AG多态，是否会产生影响，是目前讨论较多但还没有一致结论的一个位点；118位碱基改变可以导致-受体蛋白结构改变,Cajanus K, et al. Journal of pain. 2014, Sep.,不同的基因多态性对羟考酮需要量及疼痛强度感受性的影响,*基因型频率：AA型患者占63.5%, AG型占32.9%, GG型占3.5%,Cajanus K, et al. Journal of pain. 2014, Sep.,研究结果显示：GG基因型患者其羟考酮用量要较AA型患者多，但对冷热刺激疼痛感受性并不存在差异；表明基因遗传特征会对止痛药物剂量产生影响,不同阿片受体基因型患者与羟考酮用量、疼痛感受性的关系,神经病理痛诊断标准,IASP*2008 年推荐的神经病理性疼痛诊断标准包括四项内容： 疼痛位于明确的神经解剖范围 病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病 至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围 至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病,肯定的神经病理性疼痛：符合上述1 4 项标准 很可能的神经病理性疼痛：符合上述第1、2、3 或4 项标准 可能的神经病理性疼痛：符合上述第1 和2 项标准，但缺乏辅助检查的证据,*IASP：国际疼痛研究协会,神经病理性疼痛诊疗专家共识. 中国疼痛医学杂志. 2013, 19(12): 705-709,2019/9/3,21,可编辑,NeuPSIG*分级系统,* NeuPSIG ： IASP 神经病理性疼痛特别兴趣小组,Mulvey MR, et al. Pain. 2014, 155(5):859-863.,NeuPSIG认为上述诊断标准第3项不具体，难于操作，因此2014年针对神经病理性癌痛提出了NeuPSIG分级系统，对第3项进行了修改,辅助检查证实相关损害存在,感觉异常的检查,感觉异常分阴性症状与阳性症状；分别进行触压觉、振动觉、温度觉检查,Mulvey MR, et al. Pain. 2014, 155(5):859-863.,神经性疼痛机制的分级,有害的刺激,积极地的刺激,躯体感觉发现,敏感性降低,敏感性增强,骨转移痛治疗,Ripamonti CI,et al.Ann Oncol.2012;23Suppl 7:vii139-154,骨转移痛治疗,癌症骨转移痛发生机制中是否有神经病理因素参与，目前不能确定 以前有报道普瑞巴林用于骨转移痛有效 多中心、随机、双盲、对照研究,评价指标：疼痛评分下降2分（NRS）且阿片药物用量没有增加 的患者比例 观察期：4周,R,Fallon M, et al. J Clin Oncol. 2016, 34(6): 550-6,骨转移痛治疗,研究结果 无论在主要研究终点，还是在次要研究终点两组均无差异 研究结论 普瑞巴林对骨转移痛治疗无效,Fallon M, et al. J Clin Oncol. 2016, 34(6): 550-6,羟考酮/纳洛酮复方制剂,纳洛酮不同给药方式对其作用的影响,静脉给药 作用于中枢与外周神经系统，拮抗阿片类药物的止痛作用,口服给药 由于广泛的“首过效应”，其不能进入血液，其作用仅限于肠道神经系统,羟考酮/纳洛酮复方制剂,多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照研究,R,评价指标：肠道功能指数（BFI）、简明疼痛量表（BPI-SF）、 解救药与通便药使用剂量等 观察期：4周,Ahmedzai SH, et al. Palliat Med. 2012, 26(1):50-60.,羟考酮/纳洛酮复方制剂,经过4周治疗后，OXN组对肠道功能的改善程度明显优于对照组,经过4周治疗后，两组在癌痛控制方面未发现差异,Ahmedzai SH, et al. Palliat Med. 2012, 26(1):50-60.,癌痛控制的预测工具,Hui D, Bruera E. J Clin Oncol. 2014, 32(16): 1640-6.,ESS,ECSCP,CPPS,修订的埃德蒙顿分类系统验证性研究,达到疼痛控制的中位时间（天）,修订的埃德蒙顿分类系统包括5项内容：疼痛机制、偶发痛、精神问题、物质成瘾、疼痛认知障碍 对619例存在疼痛的患者进行研究，看上述5项是否与达到疼痛控制稳定的天数、阿片药物用量等相关,Fainsinger RL, et al. J Pain Symptom Manage. 2005, 29(3):224-37,修订的埃德蒙顿分类系统验证性研究,神经病理痛患者、有偶发痛患者、心理障碍及成瘾患者可能与更多的阿片类药物使用相关,Fainsinger RL, et al. J Pain Symptom Manage. 2005, 29(3):224-37,最终吗啡用量,内容提要,姑息专家顾问会(2015.5.16 杭州),对国内姑息治疗模式的初步探索,中国肿瘤姑息治疗培训学院（CPAI, 2015）,在2015年全国姑息年会上，中国肿瘤姑息治疗培训学院正式成立，其中有4个子学院，肿瘤疼痛管理学院（CPAI）是其中之一,全国百家医院癌痛合理用药调研报告发布,调研样本来源广泛 2016年3月起，历时三个月，在全国17个省（市）开展,全国百家医院癌痛合理用药调研报告发布,调研基本状况介绍,全国百家医院癌痛合理用药调研报告发布,调研的核心发现,癌痛患者数量逐年上升，普遍未得到及时癌痛诊疗 中重度癌痛患者强阿片类药物的使用情况