课件：癌痛患者的充分镇痛探讨.pptx

癌痛患者的充分镇痛探讨,河南省肿瘤医院 陈小兵,内 容,一、癌痛控制现状,二、充分镇痛的影响因素,二、充分镇痛实践,癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状,新诊断患者,早期治疗,进展期,25%,33%,75%,NCCN Adult Cancer Pain, 2014(Version 1). Available at: ,癌症患者疼痛控制现状,2012年，Fisch MJ等在JCO杂志发表前瞻性调查研究，对居住在美国的3123例肿瘤患者疼痛发生情况及镇痛情况进行调查,在3023例肿瘤患者中，67%的患者有疼痛或使用过镇痛药物,在2026例肿瘤患者中，33%的患者镇痛不充分,在中重度癌痛患者中，41%的患者未使用过阿片类药物,20%的重度癌痛患者未使用过任何镇痛药物,Fisch MJ, et al. J Clin Oncol. 2012, 30(16): 1980-8.,2011全球152个国家吗啡消耗量(mg/capita),2011年吗啡全球人均消耗量为6.11mg，在152个国家中，有126个国家处平均水平以下,Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population data By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013,2011全球69个国家羟考酮消耗量(mg/capita),2011年羟考酮全球人均消耗量11.78mg，在69个国家中，有50个国家处平均水平以下,Sources: International Narcotics Control Board; World Health Organization population data By: Pain & Policy Studies Group, University of Wisconsin/WHO Collaborating Center, 2013,疼痛治疗不足的后果,Brennan F, et al. Anesth Analg. 2007, 105(1):205-21. Lohman D, et al. BMC Med. 2010,8:8.,内 容,一、癌痛控制现状,二、充分镇痛的影响因素,二、充分镇痛实践,癌痛控制不充分的主要原因一,镇痛药剂量不足 医生不愿处方足够的镇痛药，因为： 担心增加剂量造成成瘾，由于病人满足于疼痛的部分缓解。 担心副作用不能增加剂量 病人对处方依从性差，担心成瘾性 不同患者剂量本身差异大，临床医生无法预计,止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家医院对1115名医生及923位癌痛患者的调查显示： 剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因1,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤，王杰军，郑莹，等. 上海市癌症止痛现状调查.中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,癌痛患者使用阿片类药物剂量个体差异较大,38.841.7mg/d （5mg499.3mg/d）,30.934.4mg/d,43.344.8mg/d,个体差异大,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,2006年1825例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,不同转移部位所需阿片类药物剂量不同,脊柱转移的患者所用吗啡剂量最大（420-3600mg/日） 肺转移患者所用吗啡日剂量最低,Cancer 1999;86:871-7. 1999 American Cancer Society,疼痛性质对吗啡剂量的影响,需要大剂量吗啡治疗的患者中 52.7%骨痛 43.6%内脏痛 23.6%神经病理性疼痛 21.8%患者同时有两种疼痛,癌痛控制不充分的主要原因二,阿片类药物滴定过程不充分 临床医生未掌握阿片类药物滴定方法，不重视滴定 剂量摸索时间过长 阿片类药物滴定药物选择不当 临床医生没有滴定的概念,癌痛控制不充分的主要原因三,伦敦St.Christopher Hospice根据疼痛的缓解程度 将疼痛分为两大类： 疼痛缓解好的（80-85%） 难以缓解的疼痛（10-20%） “难以缓解癌痛”又称顽固性疼痛或难治性疼痛：一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上或因副作用较大无法继续应用的癌痛,癌痛控制不充分的主要原因四,疼痛相关知识的宣教，患者的依从性不够 患者以及患者家属缺乏对癌痛治疗的认知 对治疗的依从性不好 仍存在忍痛观念 对阿片类药物的“成瘾性”过度担心,内 容,一、癌痛控制现状,二、充分镇痛的影响因素,二、充分镇痛实践,2013年NCCN姑息治疗指南,对于癌痛患者，医生的镇痛方案和处方思路 需要进行调整 优先考虑患者的舒适度，而不是副反应 保持稳定的充分镇痛治疗 镇痛效果的评估标准由疼痛评分调整为舒适度 对于终末期患者意识等级下降情况可不减少阿片类药物，直至滴定到最佳舒适度,解 决 方 案,癌痛患者充分镇痛关键因素,癌痛患者充分镇痛关键因素,提高医生对癌痛治疗的重视度 加强临床医护人员的培训与宣教,临床医生要掌握各种癌痛治疗指南进展 癌痛规范治疗流程与方法要熟练掌握 对癌痛的认识治疗理念要不断更新 “癌痛规范化治疗示范病房”的建立也加强了医护人员的培训 持续地对患者以及患者家属的宣教提高全民认识和治疗的依从性,癌痛患者充分镇痛关键因素,NCCN成人癌痛指南全面筛查和评估,与肿瘤急症无关的疼痛,疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 脑转移 硬膜外转移 软脑膜转移 与感染相关的疼痛 内脏器官梗阻或穿孔（急腹症）,确定疼痛强度和性质 重度未控制疼痛属于内科急症，应立即进行诊疗,进行全面疼痛评估以确定疼痛的 病因 病理生理 特殊癌痛综合征 确定患者对舒适度和功能需求的期望目标,除进行肿瘤急症的针对性治疗（如手术、激素、放疗、抗生素）外，根据上述步骤进行镇痛,无痛,每次后续随访时重新筛查,阿片类药物处理疼痛,对预计会出现疼痛的事件或操作，进行相应的处理,癌痛评估要做到：常规、量化、全面、动态,NCCN Adult Cancer Pain.2013.,癌症疼痛诊疗规范常规评估,常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录 应当在患者入院后8小时内完成 应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容 常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,全面评估：内容,患者主诉：患者疼痛的自述是疼痛评估中最为重要的根据 疼痛病史 社会心理因素 医疗史 体格检查 相关实验室和影像学检查,疼痛评估的最终目的是明确“疼痛诊断”和根据医患共同决定的目标制订个体化的疼痛处理计划,NCCN Adult Cancer Pain.2013.,量 化 评 估,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 数字分级法（NRS） 视觉模拟法（VAS） 疼痛强度评分Wong-Baker 脸评分法,动 态 评 估,动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等 动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要 NCCN成人癌痛指南指出，必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估，以确保所选用的治疗达到了期望的结果,癌症疼痛诊疗规范（2011年版），卫生部医政司,2019/9/3,28,可编辑,评估收费,评估收费,评估收费,癌痛患者充分镇痛关键因素,阿片类药物滴定,三种推荐方法 NCCN成人癌痛治疗指南 2011年癌症疼痛诊疗规范 奥施康定为背景用药滴定,阿片类药物滴定目标,以最快的速度 摸索到患者需要的、安全的药物剂量,阿片类药物滴定方法比较,奥施康定作为背景用药的滴定依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选 奥施康定兼有速释和缓释特点，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速 首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，符合国际指南规定的5-15mg起始剂量要求 奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成 用奥施康定作为背景滴定，步骤简单，容易操作,推荐短效阿片类药物作为中重度癌痛快速滴定和首选的治疗方案，在此基础上转换为控缓释阿片类药物。对疼痛程度相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。,癌症疼痛治疗临床路径图,*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量,注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物,阿 片 类 药 物 的 滴 定,阿 片 类 药 物 的 滴 定,基于研究结果，考虑推荐吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释或缓释口服制剂均可用于滴定,EAPC指南也指出阿片类药物长效制剂可用于滴定,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68,阿 片 类 药 物 的 滴 定,癌痛患者充分镇痛关键因素,NCCN指南中关于“适当的镇痛剂量”的原则,阿片类药物用药的一般原则： “适当的镇痛剂量”：整个用药期间既能充分 镇痛又无不可耐受的不良反应的剂量 对个体化的患者而言，阿片类药物的“最佳剂量”是尽可能强的镇痛效果和尽可能低的不良反应的平衡剂量,2010年 NCCN指南中文版,理想控制癌痛 部分病人需要口服大剂量吗啡,47.5%,40.4%,12.0%,8%,4%,宁养院使用大剂量吗啡治疗癌痛的患者特点及生存影响调查： 本研究共观察651例患者，以Edmonton系统分类法来分类癌痛 患者，其中453例（69.58%）稳定剂量吗啡一线治疗，55例需要 大剂量吗啡治疗（超过299mg/日），其中19例300-599mg/日、 36例599mg/日。,Bercovitch M, et al. Cancer. 1999, 86(5):871-7.,卡氏评分(Karnofsky, KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。,为期2年的回顾性、平行组研究 ，97例晚期癌症患者，中高剂量治疗组 6080%患者生活质量得到明显改善,Bercovitch M, et al. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006, 20(4):33-9.,足量应用奥施康定，患者的生活质量更高,P0.005,P0.005,P0.005,Baek SK, et al. Pain Med. 2013, 14(12):1866-72.,Baek等开展了一项针对门诊癌痛患者的多中心、观察性、单臂研究，入选患者486例，使用大剂量奥施康定，观察8周时间，评价其止痛效果、安全性及对生活质量的改善作用。研究发现，在观察结束时，奥施康定用药剂量从基线水平的平均130mg/d增加到174.9mg/d，其不良事件与基线相比并未增加，并且在活动能力、行走能力及睡眠方面均显著改善,*三项指标均为分数越低，能力越强,奥施康定大剂量使用，门诊癌痛患者生活质量改善,一项开放性研究显示：奥施康定日剂量的增加，相关不良反应有降低或消失的趋势,一项开放性研究，87例癌痛患者口服奥施康定，其中44例患者完成12周治疗，平均日剂量为112 mg。患者日平均用药剂量逐渐增加，由第一周的85mg 增至第12 周的119mg,在完成12周治疗的患者中，便秘发生率由30降至10（=0.043），恶心发生率由22.5降至2.5（=0.013） 在奥施康定日剂量增加和疼痛得到稳定控制的同时，奥施康定相关的不良反应发生率有降低或消失的趋势,患者自述的不良反应发生率（）,时间（周）,奥施康定日平均用药剂量（）,Citron ML, et al. Cancer Invest. 1998;16(8):562-71.,55,13 （=0.0002）,85mg,119mg,癌痛患者充分镇痛关键因素,难治性疼痛 骨转移痛 神经病理性疼痛,阿片类药物+辅助治疗药物,Sinatra RS et al. J Am Acad Orthop urg.2002;10(2):117-29. Gammaitoni et al. J Clin Pharmacol. 2003;43(3):296-304.,难治性疼痛处理