PICC并发症处理.ppt

临床并发症处理,三向瓣膜式PICC,内 容 提 要,血栓形成 纤维蛋白鞘形成 导管相关血流感染 导管异位 导管损伤 导管脱落/断裂,导管推进困难,静脉解剖因素导致 静脉瓣 血管痉挛 静脉曲屈, 静脉分支, 解剖异常 由于以前静脉置管、静脉手术或静脉损伤导致的斑痕或管腔缩窄,导管推进困难,其他因素： 插管鞘未进入或脱出静脉 病人体位有关 导管误进入侧支 其他已经存在的胸腔内或血管内留置器材的影响、肿瘤压迫,预防及处理,插管前先了解清楚有关信息: 胸腔内是否有肿瘤或肿块 已有的血管内留置器材 使用器材的既往史，并发症发生的既往史 手臂、肩膀、胸部的手术外伤史 选定血管后止血带再向上结扎一下可以了解更多血管情况,预防及处理,在可能的情况下尽量选择贵要静脉穿刺 固定好插管鞘，使之不脱出血管 调整体位 边推进边冲管, 强调推进时动作必须轻柔 导管是进入侧支不是碰到静脉瓣的判断： 向导管内推盐水，若能轻松推入，说明是碰到静脉瓣，可调整体位，边冲盐水边继续送管； 若推注困难，说明导管进入侧支的盲端，这时要撤出导管另找外周置管。,静脉瓣,将病人上肢外展与躯干垂直成900角，退出导管2-5cm,再进行送管。,血栓形成机理,注：TXA2（血栓素A2) 可使血管痉挛、促进血小板聚集和血栓形成,血栓研究进展,PICC导致上肢静脉血栓形成的发生率较低, 国外报道0.3% 2% 上肢区域静脉血栓脱落导致肺栓塞的报道少见, 但55% 60%的下肢静脉血栓可以并发肺栓塞, 其中4% 8%为致死性 参考文献： Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, et al1 Upper2extremity deep vein thrombosis1 Risk factors, diagnosis, and comp li2 cations J 1 Arch InternMed, 1997, 157 ( 1) : 572621 Decousus H, LeizoroviczA, Parent F, et al1 A clinical trial of vena caval filters in the p revention of pulmonary embolism in patientswith p roximal deep vein thrombosis J 1 N Eng JMed, 1998, 338 ( 7) : 40924151 12 Grassi CJ, Swan TI, Cardella JF,血栓研究进展,诊断方法 血管多普勒超声 血管造影 - 患者临床表现 - PICC导管功能下降 上肢水肿 输液速度降低 红 无法抽到回血 痛 PICC相关的主要原因是导管型号过粗或导管尖端位置不对,血栓生成的病因学,PICC相关因素分析-病人因素,PICC相关因素分析-导管因素,PICC相关因素分析-操作因素,血栓生成的预防,根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管 选择由不易生成血栓的材质做成的导管 穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤 对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗 保持导管末端在适当位置,血栓生成的治疗,治疗应以临床症状和病人的全身状况为依据 抗凝治疗 溶栓治疗 拔除导管,治疗方案由医生决定,血栓诊断明确后处理方法: ( 1 ) 立即拔出P ICC, 导管末端行细菌培养; ( 2) 抗凝治疗(低分子肝素钠5 000 IU, 皮下注射, 2 次/天) ; ( 3 ) 33%硫酸镁局部热敷; ( 4) 静脉给予广谱抗生素; ( 5 )经股静脉、下腔静脉、右心房、上腔静脉途径, 距离右心房不少于2 cm置入上腔静脉滤器(经血管造影证实) , 预防血栓脱落。,血栓生成的治疗,摘自： 经外周中心静脉置管导致深静脉血栓并发症的防治 朱明炜, 崔红元, 奚 桓, 叶国栋, 李大军, 韦军民# (卫生部北京医院普外科, 北京100730) 中国临床营养杂志,纤维蛋白鞘,纤维蛋白、血小板等将导管末端包裹 纤维蛋白鞘,纤维蛋白鞘的形成,置管后几小时内就可能出现一种不能溶解的蛋白质紧紧贴附于导管表面的现象 漂浮在导管末端的尾状的纤维蛋白可致回抽困难 纤维蛋白鞘可阻碍输液，而致所输注液体回流 纤维蛋白鞘可成为细菌生长的培养基而引发感染,形成纤维蛋白鞘的应对,适当增加冲洗的频率和速度 考虑使用肝素生理盐水封管 使用尿激酶 溶解附于导管开口处的纤维素,导管相关性血流感染,内因 粒细胞减少 有皮肤破损 严重的原发病 存在其他部位的感染,增加感染风险的危险因素：,外因 洗手不规范 穿刺技术不佳 导管的管径、材料 导管的通道数 穿刺部位选择不当 皮肤菌落的变化 导管输液接口污染 导管放置时间长 深静脉营养,血管通道器材感染率,CRI的管理,计算感染率的方法,导管血管血流感染的诊断,提示 感染 的临床表现 发热 寒战/发抖 低血压 无明显的其他血流感染源(除导管之外),至少包括以下各项中的1 项: 有1 次半定量(每导管节段15 CFU ) 或定量(每导管节段10 CFU ) 导管培养阳性, 从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性) 同时有51 的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉) 阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h),导管血管血流感染的诊断,导管相关血流感染的预防,严格无菌操作技术 妥善选择穿刺点 保持导管尖端的位置 选用透气性能好的透明敷料 使用适当的固定技术 限制使用输注TPN的导管腔输注其他药物 减少对已留置器材的无谓触动,拔除导管的管理,病人体温升高、穿刺点脓性分泌物或红肿以及其他相关症状需通知医生 抽血送血培养 外周取血和经由导管取血，做定量培养 血培养呈阳性，且找不到其它感染源，而病人感染症状持续 有发生蜂窝织炎或菌血症的趋势,导管异位,原因: 固定不佳 解剖因素 胸腔内压力增加 血管穿透伤,预防导管异位,强化导管固定 胶布、免缝胶带、缝合固定 尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动 最初即推送导管到达最佳位置,导管异位的临床表现,要注意，它也许没有临床症状 常规、充分的病人监测 包括全手臂、肩膀、腋下、颈部、后背、胸部、颌面部、耳周 监测体外部分导管的长度 定期做胸片检查,导管异位的处理,原则：不能在无菌区已被破坏的情况下向病人体内推送导管 在导管室影像监测下将导管置入准确位置。 自发进入的导管：拔出来 血流可能会将导管冲击到正确位置 快速冲洗导管，使之可以到达正确位置（只能在导管没有堵塞的情况下使用） 调整病人体位或活动 拔管或换管,进入颈静脉,导管返折,导管损伤,原因 不正确的导管固定方法 注射压力过高 使用过小的注射器（注射器活塞横截面积小于10ml注射器的活塞） 针或其他锐利物品的意外损伤,症状及表现： 导管体外部分漏液 接头破损 导管分支处破损,导管折曲,导管损伤的预防与处理,预防： 冲洗导管注射器活塞不能小于10ml注射器活塞 不要在此肢体处测血压 不要使用高压注射装置,处理： 体外部分损伤 可以用厂家配的配 件修复 根据情况决定是修 复还是拔管,更换连接器严禁重复使用连接器,原因： 1.修复破损的导管 2.修复体外部分过长的导管 注意事项： 1.呈90度直角剪断导管 2.导管推到金属柄底 3.导管勿在金属柄上有褶 4.锁死连接器时,不要用力捏连接器的柔软部分,导管脱落/断裂紧急处理方法,在怀疑导管脱落/断裂稍靠