备用版呼吸窘迫综合征课件.ppt

,陆军军医大学第二附属医院 杨 望,新生儿呼吸窘迫综合征,病例分析 28+3周早产儿； 剖宫产出生； 出生体重0.96kg； 生后Apgar评分8/10/10； 生后进行性呼吸困难,一、概述,新生儿呼吸窘迫综合症（neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)又称新生儿肺透明膜病（HMD)。多见于早产儿，由于缺乏肺表面活性物质所致。 临床表现为出生后不久出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。肺病理特征为外观暗红，肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜和肺不张。,1、在假腺期胎肺发育主要由各级支气管分支及间充质组成。支气管末端由柱状细胞围成，核较大，位于细胞近顶部，主要为原始的未分化细胞。,12w,10w,16w,A,B,C,12 周时胎肺 （显示早期形成的支气管，上皮细胞呈高柱状细胞，间质疏松，毛细血管少见，HE，原放大倍数400）,16 周时胎肺（上皮细胞多为立方形，细胞器较少。 TEM，原放大倍数2 500）,10周时胎肺（显示支气管高柱状的未分化细胞，核大，胞质少，染色质疏松，细胞器少见，TEM，原放大倍数6 000）,2、第19周时，肺上皮细胞开始分化明显，根据细胞结构特点及其与毛细血管的关系可分为3种：,（2）AEC：,二、结果,（3）未分化细胞：,19周胎肺：,（1） AEC ：,19周时胎肺（AECI，呈椭圆形，无核部分的胞质变薄、伸展，与内皮细胞之间隔以较明显的基膜，TEM，原放大倍数6000）,19周时胎肺（开始分化的AEC，胞质内出现板层小体或多泡体，细胞表面有较明显的微绒毛，TEM，原放大倍数5 000）,19周时胎肺（未分化的细胞，呈立方形，胞核相对较大，胞质相对少，电子密度低，TEM，原放大倍数6 000）,3、25周-28周胎肺，肺内开始形成原始肺泡，并分化出AEC 和 AEC。AEC呈低柱状或立方形。 AEC形态扁平，无核胞质部分变薄，参与构成气血屏障。30周-34周胎肺主要表现为原始肺泡迅速增多，肺泡上皮以AEC为主。,二、结果,25w,25w,28w,32w,33w,A,B,C,D,E,25周时胎肺（正在分化的AECII,细胞游离面可见微绒毛，尚未形成板层小体，TEM，原放大倍数6 000）,28 周时胎肺（细胞质内出现大量的糖原颗粒和线粒体、高尔基体、粗面内质网等细胞器。TEM，原放大倍数12 000）,32 周时原始肺泡（肺泡上皮多为立方形的II型细胞，扁平的I型细胞较少。HE，原放大倍数400）,33 周时胎肺（较成熟的II型肺泡上皮细胞，出现椭圆形的板层小体，外面有界膜包绕，内含向心排列的板层。TEM，原放大倍数12 000）,新生儿肺（SP-A在肺泡II型上皮细胞中的表达明显增强、增多，免疫组化，原放大倍数100）,成人肺（SP-B在肺泡上皮细胞中表达，呈强阳性反应，免疫组化，原放大倍数400）,肺泡上皮II型细胞,病因:缺乏肺表面活性物质,临床表现+胸片 极早产儿可能仅表现为呼吸暂停 一些患儿可能出现所有症状，也有的孩子无明显症状,什么是RDS？,NRDS的病因发病机理,缺氧、酸中毒,肺血管痉挛,血液分流,紫绀,肺透明膜,气体交换面积 ,呼吸困难,肺不张,表面张力,毛细血管和肺泡渗透性,血浆外漏,纤维蛋白沉积在肺表面,表面活性物质缺乏,A.正常肺泡； B.PS缺乏时,半径小的肺泡表面张力大于半径大的肺泡，气体由小肺泡进入大肺泡。,RDS,正常足月儿,内源性合成到分泌：需要数天时间,半衰期较长，约3d,10mg/kg,呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis,严重组织缺氧 Severe hypoxia,血浆蛋白进一步阻滞PS Further inhibition of surfactant by serum proteins,喘息样效应上皮损伤 Epithelial damage occurs through suction effect of gasping,PS缺乏 Depleted surfactant,功能残气量减少、死腔增加、肺泡塌陷 Decreased FRC、Increased dead space Alveolar collapse,顺应性减低 Reduced compliance,呼吸作功增加 Increased work of breathing,Respiratory acidosis,Severe hypoxia,Further inhibition of surfactant by serum proteins,Epithelial damage occurs through suction effect of gasping,PS缺乏 Depleted surfactant,Decreased FRC、Increased dead space Alveolar collapse,Reduced compliance,Increased work of breathing,肺泡上皮、毛细血管内皮损伤,原发病,PS缺乏的原因,1）小于35周的早产儿，型上皮细胞发育未成熟，PS生成减少。 2）缺氧，酸中毒，低温抑制早产儿合成PS。 3）糖尿病母亲新生儿。 4）剖宫产。 5）通气失常，影响PS合成。 6）肺部感染，型上皮细胞破坏，PS减少。,足月儿RDS患病率,Zanardo V：胎龄37周RDS发生率为4。 杜立中：2005.5-2007.5，177例RDS中，晚期早产儿或足月儿RDS74例，占41.8，几乎近半，高于国外文献报道的8。 刘敬：2007.10-2009.5，125例。占收治患儿总数的3.61%；其中继发性RDS 79例，占71.2%。,病因 足月儿RDS,选择性剖宫产 糖尿病母亲新生儿 遗传性肺表面活性物质结合蛋白（SP）B缺乏,Bouziri等发现91.3%的足月或近足月RDS患儿为剖宫产分娩。 刘敬：125例足月儿RDS中，IRDS为32例，其中选择性剖宫产分娩30例，占93.8%（30/32）,自然分娩2例（6.2%）；其中胎龄37-38周者28例（87.5%），39周以上仅4例(12.5%)。 杜立中：晚期早产儿或足月儿组74例RDS，剖宫产有66例，占892，产程未发动即无宫缩剖宫产59例，占797。,病因 足月儿RDS,剖宫产可能是足月或近足月新生儿RDS的一个触发因素。产程发动的剖宫产，比宫缩未发动的择期剖宫产引起RDS发生率要低，但仍比阴道分娩的高。 美国的Usher教授早在1964年即提出，并称之“医源性NRDS”。 原因可能为：,病因 足月儿RDS,1、选择性剖宫产的足月新生儿，由于胎龄相对小，肺表面活性物质相对缺乏而易于发生RDS。因此，对于需要手术分娩者，在39或40周以后实施剖宫产可减少足月儿RDS的发生。 2、选择性剖宫产的新生儿内源性的糖皮质激素水平低影响肺的成熟。在分娩启动和分娩未启动的剖宫产新生儿脐血中测定糖皮质激素水平，发现前者的水平为后者的5倍；其次分娩有益于肺泡型细胞成熟，选择性剖宫产的新生儿羊水中L/S比值和脐血SP-A浓度明显下降。,病因 足月儿RDS,新生儿窒息 吸入综合征 胎粪、羊水、奶液 感染 肺出血,病因 足月儿RDS,1、足月新生儿RDS以继发性常见，占70%以上；原发性RDS不到30%。 2、足月儿原发性RDS（NRDS）的主要诱因是选择性剖宫产。 3、男婴较多，是女婴的3倍，原因尚不清楚，可能与剖宫产者男婴较多有关。 刘敬，等。,特征 足月儿RDS,但是,临床表现,出生时多正常 出生后26h时出现（严重者生后即刻） 呼吸急促（60次/分） 呼气呻吟 进行性加重,症状,临床表现,青紫体征 鼻扇 三凹征 胸廓塌陷 呼吸音减弱、细湿罗音,体征,辅助检查,血气分析 PH PO2 PCO2 BE 呈呼吸性酸中毒。,辅助检查,级：肺野普遍透亮度降低（充气 减少）； 级：级+支气管充气征； 级：级+心膈轮廓不清； 级：白肺,X线检查,双肺呈普遍性透明度降低 可见弥漫性均匀一致细颗粒网状阴影,肺野颗粒状阴影和支气管充气征,白肺,辅助检查,胃泡沫振荡实验 方法：胃液（主要成分为吞咽的羊水）1ml加95酒精1ml，振荡15秒后静置15分钟观察试管液面泡沫环。 结果判断： 若无泡沫为（-）表示PS缺乏，肺发育不成熟易发生NRDS； 管壁周围有泡沫1/3或成双层沫泡沫为（+）表示肺已成熟。,胃泡沫振荡实验,治疗要点,纠正缺氧,治疗要点,替代治疗,Polin，RA. The Newborn Lung Neonatology Questions and Controversies.2012:285,治疗要点,维持酸碱平衡 呼吸性酸中毒以改善通气为主，代谢性酸中毒用5%碳酸氢钠治疗。 支持治疗 保证液体和营养供给，但补液不宜过多，以防止动脉导管开放。,给药剂量？,所有RDS高危婴儿，如30w而不需要机械通气者，均应在生后开始CPAP，初始压力68cm H2O；(A) RDS患儿应用CPAP+早期抢救性PS治疗；(A) 治疗RDS时，Poractant alfa 起始剂量200mg/kg优于100mg/kg或牛肺表面活性物质； (A),是否需要一剂以上的PS？,成人PS池 可能为5mg/kg 无RDS的早产动物 4mg/kg 100-200mg/kg的量足够大 PS分解速度慢，有再循环 激活 其保存与增强功能的机制,是否需要一剂以上的PS？,体温过低,做好接应早产儿的准备工作，准备好开放式辐射台，暖包和预温早产儿的暖箱。早产儿体温调节中枢不成熟，体表面积相对较大，散热更快，如不及时保暖体温下降更明显。,保暖,体温过低,根据患儿的体重、成熟度给予设置箱温，保持皮温36.5-37.5，室温22-24，湿度55%-65%。 防止散热 护理该患儿时护理人员的双手必须温暖，各种操作应集中进行。 监测体温 每4小时监测体温一次，注意体温变化如发现异常及时通知医生。,气体交换受损,密切观察病情 严密观察病情，如心率、血压、体温，特别是呼吸频率、深度、节律及SPO2变化，同时严密观察其口唇、面色及四肢末梢有无发绀，哭声等情况，并随时进行再评估，认真记录护理记录单，备好必要的抢救药。,气体交换受损,维持有效呼吸，保持呼吸道通畅,打开气道,清除呼吸道分泌物,气管插管用氧,CPAP辅助呼吸,头罩给氧,维持有效呼吸，保持呼吸道通畅,将患儿置于辐射台上，体位正确，颈部放一个香蕉枕，头稍后仰，使气道伸直，但也不能过伸。,打开气道,维持有效呼吸，保持呼吸道通畅,及时清除口、鼻、咽部分泌物，必要时于雾化后吸痰,清除呼吸道分泌物,维持有效呼吸，保持呼吸道通畅,头罩给氧,头罩用氧应选择与患儿大小相适应的头罩型号，用氧流量不少于5L/min,以防止CO2积极头罩内。,维持有效呼吸，保持呼吸道通畅,CPAP辅助呼吸，使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期都能接受高于大气压力的气体，以增加功能惨气量，防止肺泡萎缩。,CPAP辅助呼吸,鼻部护理,安抚患儿,吸痰,预防腹胀,维持有效呼吸，保持呼吸道通畅,气管插管用氧,营养失调：低于机体需要量,及时监测血糖，密切监测血糖的变化。 早产儿糖源储备少 糖异生途径中的酶活力低 糖源消耗过多（早产儿、各种疾病） 血