气胸

气 胸,概述 病因和发病机制 临床表现 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,教学内容,概 述,当气体进入不含气体的密闭胸膜腔造成积气状态时，称为气胸 发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生程度不同的心、肺功能障碍,气胸分类,诱因,航空、潜水作业而无适当防护措施时，从高压环境突然进入低压环境 机械通气压力过高 抬举重物用力过猛，剧咳、屏气、甚至大笑,病因及分类,原发性自发性气胸 继发性自发性气胸,多见于瘦高体型的男性青壮年，常规X线检查肺部无显著病变，但可见胸膜下大疱(pleuralbleb)，多在肺尖部 多见于有基础肺部病变者 各种原因引起肺气肿泡或肺大疱破裂 肺组织疾病破坏至胸腔 月经期气胸,临床类型,闭合性(单纯性)气胸,胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。胸膜腔内压接近或略超过大气压，测定时可为正压亦可为负压，视气体量多少而定。抽气后压力下降而不复升，表明其破裂口不再漏气,临床类型,交通性(开放性)气胸,破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压在0cmH2O上下波动；抽气后可呈负压，但观察数分钟，压力又复升至抽气前水平,张力性（高压性）气胸,破裂口形成单向活瓣或活塞作用，吸气时活瓣开启，气体进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭胸膜腔内气体不能排出，胸膜腔内压持续升高，抽气后压力暂下降而又很快复升。,小结：各型自发性气胸的特点,临床表现,气胸症状轻重与 有无肺基础疾病及功能状态 气胸发生的速度 胸膜腔内积气量及其压力大小 三个因素有关,临床症状与体征,诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动等。 症状的轻重与气胸的类型有关、与肺功 能状态有关、与年龄有关。 无症状：气胸量小的原发性气胸 典型症状：胸痛、气短、咳嗽 危重症状：呼吸、循环衰竭 气胸量小、症状重：见于COPD,少量气胸无体征 典型体征 视诊：患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸动 度减弱。 触诊：患侧呼吸运动减弱、触觉语颤减弱或 消失、气管移位。 叩诊：呈鼓音、心脏浊音区叩不清、肺肝界叩不出。 听诊：患侧呼吸音减弱或消失,临床分型,符合下列所有表现者为稳定型 呼吸频率24次分 心率为60120次分； 血压正常； 呼吸室内空气时SaO290； 两次呼吸间说话成句 否则为不稳定型,影像学检查,X线：是确诊的可靠检查 意义：可确定胸内积气量、肺萎缩 程度、肺内病变情况、有无胸膜粘连、胸腔积液、纵隔移位及治疗后肺复张情况,影像学检查-X线表现, 气胸部分透亮度增高，无肺纹，其边缘可见发线样脏层胸膜影（气胸线），线内侧萎缩肺密度增高。 大量气胸可见气管纵隔及心脏向健侧移位，仅见肺门处肺萎缩阴影呈团块状。 液气胸：可见液平 纵隔气胸：可见纵隔旁气肿带,气胸量的判断,气胸量取决于肺被压缩的面积，可依据后前位X线胸片判断 肺被压缩的面积(%)=(患侧胸腔面积患侧肺面积)/患侧胸腔面积100% 从侧胸壁至肺边缘估计： 距离2cm时，为大量气胸。 距离2cm时， 为小量气胸。 从肺尖气胸线至胸腔顶部估计： 距离3cm时，为大量气胸。 距离3cm时， 为小量气胸。,影像学检查-CT,胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变 CT对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确,诊 断,起病急骤，突然出现患侧胸痛，随之呼吸困难 典型气胸体征 X线示胸腔积气、肺被压缩（气胸线）可确诊,鉴别诊断,支气管哮喘与阻塞性肺气肿 急性心梗 肺血栓栓塞症 肺大疱,鉴别诊断,支气管哮喘与阻塞性肺气肿： 呼吸困难、冷汗、烦躁 支气管扩张剂、抗感染治疗疗效不佳时、且症状加剧，应考虑并发气胸 X线检查有助于鉴别,鉴别诊断,急性心梗： 突发胸痛胸闷、甚至呼吸困难、休克 既往有高血压、冠心病病史 心电图、心肌酶谱、D-二聚体、胸片,鉴别诊断,肺血栓栓塞症： 突然起病，胸痛、呼吸困难 肺栓塞常伴咯血，既往有下肢静脉血栓、心房纤颤 X线、放射线核素扫描、CTA可助鉴别,鉴别诊断,肺大疱 肺大疱为圆形透光区，边缘无发丝状气胸线，疱内有细小纹理，为肺小叶或血管残遗物 气胸呈胸外侧的透光带，无肺纹理,治 疗,目 的 具体措施,促进患侧肺复张 消除病因及减少复发 保守治疗 排气疗法 化学性胸膜固定术 手术治疗 并发症及其处理,保守治疗 20%,严格卧床休息，高浓度吸氧，酌情给予镇静、镇痛等药物。 保守治疗时需密切监测病情改变，尤其在气胸发生后2448小时内。,治 疗,胸腔穿刺抽气 胸腔闭式引流 胸腔闭式引流+负压吸引,适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者,排气疗法,治疗48小时后仍有持续漏气或肺复张不良时才加用。,治 疗,化学性胸膜固定术 方法,适用于拒绝手术的下列患者： 持续性或复发性气胸 双侧气胸 合并肺大疱 肺功能不全，不能耐受手术者 多西环素、滑石粉 + NS60-100ml 先闭式引流尽量使肺充分复张 注入200mg利多卡因后转动体位 10-20min后注入粘连剂 转动体位，夹管观察1-2h，吸出多余药物 2-3day后复查X线，气胸已愈可拔管,治 疗,手术治疗,经内科治疗无效的气胸可为手术适应证 主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者 胸腔镜 开胸手术,治 疗,并发症及其处理 (一)脓气胸 (二)血气胸 (三)纵隔气肿与皮下气肿,胸腔穿刺抽气,（一）胸腔穿刺抽气适应征 适用于肺压缩20%、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。,胸腔穿刺抽气,（二）胸腔穿刺抽气方法 皮肤消毒后用气胸针或细导管 直接穿刺入胸腔，随后连接于 50m1注射器或气胸机抽气并 测压。 一次抽气量不宜超过1000毫升。 每日或隔日抽气1次,部位通常选择在患侧 胸部锁中线第2肋间或腋前线第4-5肋间 （局限性气胸应选择对应的最佳穿刺点）,胸腔闭式引流,（一）胸腔闭式引流适应征 不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩 程度较重、交通性或张力性气、胸反复 发生气胸的患者。,（二）操作步骤 1.局部皮肤消毒，局 麻下沿肋骨上缘平 行作1.52cm皮肤 切口，依次切开皮 肤及皮下组织。,插管部位一般多取锁骨 中线外侧第2肋间或腋前 线第4-5肋间,图1,胸腔闭式引流,.,2.用套管针穿刺进入胸膜腔， 拔去针芯，通过套管将灭菌 胶管插入胸腔。 亦可在切开皮肤后，用2把 弯止血钳交替钝性分离肋间 组织达胸膜，再穿破胸膜将 导管顺止血钳直接送入胸腔。,图3,引流管多选用刺激性小 内径大外径相对细质软 的硅胶管或外科胸腔引 流管。其侧孔应位于胸 内23cm 。,图4,图5,3.切口间断缝合12针， 并结扎固定引流管， 以防脱出（图6）,图6,4.引流管接于水封瓶，置 于水封瓶的水面下12cm， 使胸膜腔内压力保持在 12cmH2O