急性胰腺炎讲课详解.ppt

胰 腺 炎 Pancreatitis,融水县人民医院三防分院 钟英姿,胰腺炎,胰腺的大体解剖,胰腺的生理作用,外分泌功能 腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶 内分泌功能 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛B细胞-胰岛素 胰岛D细胞-生长激素 胰岛D1细胞-胰血管活性肠肽 胰岛G细胞-胃泌素 全胰切除的影响 消化吸收不良-脂肪泻、纳差、消瘦 糖代谢紊乱-糖尿病,病因,胆石嵌顿 胆道感染 蛔虫,胆道内压力增高,胆汁返流入胰管,Oddis括约肌痉挛,1、胆道疾病,2、胰管梗阻,胰管结石 狭窄 肿瘤,开口处的梗阻,胰液外溢,胰液排泄障碍,壶腹部肿瘤、憩室、十二指肠梗阻,4、酗酒 暴饮暴食,乳头水肿 Oddis括约肌痉挛 胰液分泌旺盛,胰液分泌旺盛,5、感染,流行性腮腺炎 腹腔、盆腔脏器的炎症感染,手术与创伤 血管因素 药物 高脂血症,6、其他因素,急 性 胰 腺 炎 Acute Pancreatitis,概 念,概念：多种病因造成胰酶激活后所致的胰腺组织的局部炎症反应，可伴有其他器官功能改变。 临床分： 轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（SAP）,胆源性胰腺炎,酒精性胰腺炎,发病机理（一） 胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化,发病机理（二）,多器官损害,1、血容量改变： 2、心血管改变： 3、肺部改变： 4、肾脏改变：,减少，甚至出现休克,心肌受损、甚至出现心梗 血液呈高凝状态,气体交换下降、肺微循环障碍、ARDS,肾功能衰竭,病 理,间质炎症： 肉眼见：胰腺肿大 显微镜下：间质充血、水肿与炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死 胰腺组织坏死： 肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，脂肪坏死，出血，胰腺假性囊肿，血性腹水，DIC 显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死,大体变化,胰腺间质炎症,胰腺组织坏死,镜下改变,1、腹痛：主要首发 2、恶心、呕吐、腹胀 3、发热 4、水、电、酸碱平衡紊乱 5、低血压、休克 6、手足抽搐,（一）症 状,上腹中部或左上腹 钝痛、绞痛、胀痛 放射：腰背部、左肩 时间：水肿型3-5天 诱发：饱餐、酗酒 缓解体位：弯腰抱膝 普通解痉药不能缓解 吐后腹痛不减轻,中度以上发热3-5天,代谢性碱中毒,病情严重、预后差,临床表现,轻症急性胰腺炎（MAP）,腹痛：上腹压痛、肠鸣音减弱，腹痛和主诉程度不相称 恶心、呕吐：呕吐后腹痛无减轻 发热：中度,腹痛持续、剧烈 弛张高热 低血压与休克 弥漫性腹膜炎 麻痹性肠梗阻 皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）,临床表现,重症急性胰腺炎（SAP）,临床表现,Grey-Turner 征血性液体从肾旁间隙后面渗透至腰方肌后缘，然后再通过肋腹部筋膜流到皮下,Cullen征后腹膜出血渗入镰状韧带，随后由覆盖于韧带复合体周围的结缔组织进入皮下,并发症,（一）局部并发症,胰腺脓肿（胰腺及胰周坏死继发感染）：重症胰腺炎起病2-3周后，高热、腹痛、上腹部肿块、全身中毒症状； （4周，高热、持续WBC、腹痛加重、高淀粉酶血症） 假性囊肿（胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致）：起病后3-4周，多位于胰体部，大小几毫米到几十厘米，可压迫临近组织引起相应症状。,并发症,（二）全身并发症 败血症 消化道出血 ARDS 急性肾衰（ARF） 心律失常与心 衰 胰性脑病 糖尿病 凝血异常 血栓形成、DIC 水电解质、酸碱平衡紊乱 MODS,急性呼吸衰竭（ARDS） 突然发作，进行性呼吸窘迫、紫绀等，常规氧疗不能缓解； 急性肾功能衰竭 少尿、蛋白尿和进行性血尿素氮、肌酐升高； 心力衰竭、心律失常、心包积液 消化道出血 应激性溃疡或粘膜糜烂所致，下消化道出血可由胰腺坏死穿透横结肠所致；,胰性脑病 表现为精神异常和定向力障碍 败血症及真菌感染 以革兰氏阴性杆菌为主，后期常为混合菌，且败血症常和胰腺脓肿混合存在，严重病例可发生真菌感染； 高血糖 多为暂时性 慢性胰腺炎 少数演变为慢性胰腺炎,辅助检查,血淀粉酶：500u/L（正常3倍即可诊断）6-12h开始，48h后开始，持续3-5天 血清淀粉酶的高低与病情程度无明确关联 尿淀粉酶：1000u/L（12-14h 持续1-2周） 血脂肪酶：1.5U/L(24-72h ，持续7-10天) 血清钙：1.5mmol/L 预示病情严重，量与病情正相关; 血糖：10mmol/L 提示胰岛受破坏 CRP:明显（评估胰腺炎严重程度，正常值10mg/L，CRP150mg/L提示SAP）,影像学检查,B 超：有助判断有无胆道疾病可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度影 腹部 X 线平片：胃肠道充气扩张等（哨兵袢、结肠切割征） 腹部 CT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度,诊 断,轻型胰腺炎 腹痛、恶心、呕吐、发热 压痛 血 / 尿淀粉酶升高,重型胰腺炎的诊断,休克表现 麻痹性肠梗阻 脂肪坏死 消化道出血 腹痛剧烈 腹膜炎体征 Grey-Turner / Cullen征,年龄 55y 血Ca 2+ 500 U/L PaO2 Alb 白蛋白 16109/L BUN 16.1 mmol/L 血糖 11.2mmol/L,改良Ranson标准（3）,鉴 别 诊 断,消化性溃疡（peptic ulcer perforation） 急性胆囊炎 急性胃肠炎 急性肠梗阻 心肌梗死,治 疗,原则：减少及抑制胰腺分泌，纠正水电紊乱，维持有效血容量，防治并发症 一般治疗 药物治疗 介入治疗 手术治疗 中医中药,一般治疗,严格禁食 胃肠减压 重症监护 维持水电：补钾、补钙 纠正休克：低右、血浆,药物治疗,1、抑制或减少胰腺分泌： 2、止痛剂： 3、抗生素： 4、纠正水、电酸碱平衡失调 5、抑制胰腺酶活性 6、介入治疗：内镜逆行胰胆管造影（ERCP），内镜下Oddis括约肌 切开术（EST/EPT）适应症：胆源性胰腺炎伴黄疸、胆管炎 7、手术治疗,禁食、胃肠减压、抗胆碱能药、抑制胰腺分泌：生长抑素、奥曲肽,阿托品(肠胀气、麻痹禁用)、杜冷丁、654-2,奎诺酮类、甲硝唑、头孢菌素类、禁用吗啡（引起Oddis括约肌痉挛）,抑肽酶（不能长时间使用，仅用于重症早期）,1）急性重型经内科治疗无