结直肠癌的肝转移.ppt

结直肠癌肝转移的治疗,肝脏是结直肠癌最常见的转移部位,约25%的患者初次诊断时已经有转移 约50%的CRC患者会发展成为肝转移 20-30%结直肠癌患者，肝脏是唯一的转移部位 50%结直肠癌死亡患者伴有肝转移 肝转移为结直肠癌患者主要致死原因,结直肠癌肝转移治疗疗效比较,不同治疗方法疗效比较 平均自然存活时间 6-12月 单纯化疗 12-24月 RO切除 5年存活率约35-58% 10年存活率约20% R1切除 5年存活率仍有20%,结直肠癌肝转移分类,同时性肝转移 结直肠癌确诊时发现的或直肠癌原发灶 根治性切除术后6月内发生的肝转移 异时性肝转移 结直肠癌根治术后6个月后发生的肝转移,结直肠癌肝转移分类,单纯性肝转移 只有肝脏转移，无其他器官转移 复合性肝转移 除外肝转移外，还同时有其他器官转移,结直肠癌肝转移分类,可切除的肝转移 肝脏转移病灶可直接手术，达到RO切除标准 潜在可切除的肝转移 肝脏转移病灶不可直接手术，需经过转化治疗，缩小肿瘤从而达到RO切除标准 不可切除的肝转移 肝脏转移病灶即使经过治疗，也无手术切除可能,结直肠癌肝转移患者的治疗分类,可直接切除 围手术期治疗+切除 潜在可切 转化性治疗，使其可接根治性手术 化疗靶向药物 无法切除 化疗靶向药物，延长生存时间，提高生活质量,手术评估进展可切除标准,传统观念，手术禁忌 1.肝内转移灶 4个 2.单个转移灶直径5cm 2.肝左右叶内均有转移 4.转移灶距大血管1cm 5.伴有肝外转移灶,手术评估进展可切除标准,新的标准： 1.无肝外不可切除转移灶 2.肝切除量75%或至少保留2个相邻肝段 3.残肝的出入肝血管及引流胆管无破坏 4.肝功能A级 5.无其他严重伴随疾病,肝转移灶手术的适应征,结直肠癌原发灶能够或已经根治性切除 根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可RO切除，且要求保留足够的肝脏功能 患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变,肝转移灶手术的禁忌症,结直肠癌原发灶不能取得根治性切除 出现不能切除的肝外转移 预计术后残余肝容积不够 患者全身状况不能耐受手术,同时存在原发灶和肝转移灶的手术方法,同时性切除 分阶段切除 先切除原发灶，二期切除肝转移灶（传统） 先切除肝转移灶，二期切除原发灶（颠倒模式）,局部治疗,目前推荐肝转移灶首选手术切除，但某些情况下，也可考虑包括射频消融等在内的局部治疗： 1.患者拒绝手术，尤其是小于3cm病灶 2.全身情况不允许，或某此部位不适合手术 3.手术结合局部治疗 4.通过局部治疗进行转移，为手术创造条件,局部治疗,消融治疗 射频消融、微波消融、冷冻治疗 放射治疗 肝动脉灌注化疗 无水酒精瘤内注射 选择性内放射,射频消融,目前诊断单独使用射频消融治疗肝转移的生存率不如手术，仅略高于其他非手术治疗，仅作为化疗无效后的治疗选择或转移术后复发治疗； 身体情况不耐受手术或拒绝手术治疗的可切除的肝转移患者 预期手术后残余肝脏体积过小时，可先切除部分较大的肝转移灶，予剩余小于3cm的转移病灶进行射频消融 射频消融的肝转移灶的最大径应小于3cm，且一次消融最多3枚,化疗的分类,新辅助化疗：对可切除的肿瘤，为杀灭微小转移灶，改善患者预后，术前给予化疗 转化性化疗：对不可切除的肿瘤，使肿瘤转化成可切除，术前给予化疗 辅助化疗：根治性手术后，为进一步杀灭体内残存的肿瘤细胞，提高抗癌疗效，给予化疗 姑息化疗：对失去根治机会的转移、复发的晚期肿瘤，为延长生存时间，改善生活质量，给予化疗,新辅助化疗优势,清除微小病灶，改善患者远期预后 评价化疗方案的敏感性，指导术后化疗方案的选择 提供“窗口期”，甄别出快速进展病例，减少不必要的手术 提高 RO切除机会，增加术后残余正常肝组织 其疗效可作为患者预后评估的一个指标,新辅助 化疗弊端,肿瘤病灶进展，丧失手术机会 可能造成肝脏损害，增加肝切除术后并发症 化疗过程中，可能病灶消失，术中无法精确定位,Crc肝切除术后的临床风险评分系统,MSKCC评分系统 1.原发肿瘤淋巴结阳性； 2.原发肿瘤切除至出现转移的时间1个 4.最大转移灶5cm 5.CEA 200ng/ml 记分标准：每点记1分 0-2分：预后良好 3-5分：预后不良,“Basingstoke 预测指数”模型,具体包括3类，共7个预测指标 A.反应肿瘤负荷指标 1.肝内转移灶数目3个 2.肿瘤直径 5cm 3.CEA 60ng/ml 4.伴有肝外转移灶 B.反映肿瘤生物学指标 1.原发灶淋巴结阳性 2.原发灶病理分化 C.反映肝转移灶手术 的指标 非RO切除（切缘病理 镜下阳性）,指数为0的患者5年生存活率高达64%，中位存活7.4年 指数为7的患者5年生存率仅为2%，中位存活0.7年,可切除肝转移治疗模式,临床风险评分与初始治疗模式的选择有关 高风险患者更多先行新辅助 低风险患者更多直接手术，术后辅助化疗,可切除肝转移治疗模式,1.新辅助化疗+手术+辅助化疗（高风险优选） 2.手术+辅助化疗（低风险优选） 新辅助化疗可采用FOLFOX/CAPOX，或FOLFIRI 辅助化疗多采用FOLFOX/CAPOX，或术前有效的化疗方案 同时性肝转称患者可考虑加用靶向治疗； 异时性肝转移靶向治疗有争议。,潜在可切除的肝转移的转化策略,缩小 肝内转移灶体积（术前化疗） 减少肝实质损害（手术联合射频） 增加功能性残肝体积（门静脉栓塞、二频切除） 肝动脉灌注化疗 其他,转化性化疗,转化治疗需要有一个高反应率和最好的缩瘤率的方案，但目前 没有一个最好的配伍方案 RAS突变型患者，推荐ROLFOXIRI贝伐单抗，或者双联细胞毒药物FOLFOX/CAPOX，FOLFIRI 贝伐单抗 RAS野生型患者，推荐FOLFOX或FOLFIRI+西妥昔单抗,转化性化疗,值得强调的是： 1.肿瘤在影像学上的消失不等于病理上的缓解，仍需进一步手术切除； 2.严格把握以“转化即止”或“限定周期”为目标的术前化疗，不应追求反应最大化而任意延长化疗周期，减少化疗肝毒性和肿瘤潜在进展 3.加强复查监测，及时外科评估（6-8周）,手术联合射频,手术联合射频与根治性手术比较，术后并发症、死亡率无显著差异，尽管远期存活率相对较低，但显著高于单纯射频及化疗组,永远不可切除肝转移治疗模式,参考复发转移性结直肠癌化疗 常用化