危重病人镇静镇痛与肌松策略四川大学华西医院ICU康焰.ppt

危重病人镇静、镇痛评价与药物选择,美国危重病医学院（ACCM）和危重病医学会（SCCM）、美国药剂师协会（AHSP)在2002年系统回顾和修订了新的 危重病人持续镇静镇痛临床实践指南 危重病人持续肌肉阻滞临床实践指南,循证医学-推荐级别,A：至少2个级研究证实 B： 1个级研究证实 C： 级研究证实 D：至少1个级研究证实 E：或级研究证实,研究级别 I. Large, randomized trials with clearcut results II. Small, randomized trials with uncertain results III. Nonrandomized, contemporaneous controls IV. Nonrandomized, historical controls and expert opinion V. Case series, uncontrolled studies, and expert opinion,ICU中引起疼痛的因素 原发疾病、侵入性操作或外伤 监护和治疗设备(导管、引流、气管插管、呼吸机等) 长期制动 ,镇痛_减轻或消除对痛觉或恶性刺激的感觉,睡眠不足、疲劳、定向力障碍、躁动。 心动过速、心肌耗氧增加、高凝状态、免疫抑制和持续分解代谢等应激反应。 刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛，限制胸壁和膈肌运动，造成呼吸功能不全。 ,疼痛的影响,镇静镇痛的目的 _使危重病人处于舒适和安全的理想水平,控制烦躁不安的精神症状，减轻疼痛的不良影响，缓解应激反应， 增加人机协调性，让病人耐受有创操作，达到镇静遗忘的目的。 确保病人安全舒适-ICU工作的基本要求。 推荐：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛治疗(C级推荐)。,疼痛评估,最可靠和有效的疼痛指标是病人自述。 疼痛评估应包括疼痛部位、特点、加重及减轻的因素和强度。 疼痛强度的评估（一维法） 语言评分法(VRS)： 视觉模拟法(VAS)： 数字评分法(NRS)：,语言评分法(Verbal rating scale, VRS),视觉模拟法(Visual analog scale, VAS),数字评分法(Numeric rating scale, NRS),Philippe Poulain, et al. Pain Volume V, Issue 1, March 1997,疼痛部位、性质的判断,多维疼痛评估法：McGill疼痛问卷(MPQ)、Wisconsin简单疼痛问卷(BPQ)， 可测量疼痛强度和疼痛的感知，情感和行为反应，可靠、有效。 费时，不适合在ICU内使用。 最适当的疼痛评估方法是要靠患者的交流能力和医生对疼痛行为或生理指标的理解能力。,推荐,应该选择一种适合病人群体的疼痛评估方法，并且系统地对疼痛程度及治疗效果进行评估和记录。(C级推荐)。 任何时候，患者的主诉都是评价疼痛程度和镇痛效果的可靠标准。推荐临床使用NRS法来评估疼痛。(B级疼痛)。 不能交流的病人，应通过观察其疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且检测镇痛治疗后这些参数的变化来评估。(B级推荐)。,阿片类镇痛药,包括阿片类生物碱和人工合成的类似物，通过激动阿片受体产生镇痛与呼吸抑制作用。 吗啡：完全激动剂 喷他左欣：部分激动剂 纳络酮：拮抗剂,镇痛药物选择,理想的阿片类药物特点： 起效快、易调控，用量少，代谢产物的蓄积低及费用低廉。 常用阿片类药物的特点： 芬太尼：起效快、镇痛作用强，是吗啡的75-80倍。大剂量使用时可发生肌强直。 吗啡作用时间较长，需间断给药；大量时可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用，肾功能不全时其代谢产物有延时镇静。,氢吗啡酮：与吗啡相似，但不产生活性代谢产物或组胺释放。 度冷丁：代谢产物去甲哌替啶半衰期长，在体内蓄积可导致神经兴奋症状(欣快、震颤、谵妄和癫痫)，不宜重复使用。应避免和单胺氧化酶抑制剂及选择性色胺再摄取抑制剂合用。 可待因镇痛效力低，对大多数病人没有作用。 雷米芬太尼因作用时间很短，需要持续输注。对某些需中断镇痛来进行神经系统检查的病人，其药效短暂很有优势，但费用较高。,镇痛药物选择,推荐,芬太尼是一个快速起效镇痛药，适于急性疼痛病人。(级推荐)。 芬太尼和氢吗啡酮适用于血流动力学不稳定和肾功能不全病人。(级推荐)。 吗啡和氢吗啡酮作用时间较长，适用于间断给药。(级推荐)。,阿片类药物的副作用,呼吸抑制： 低血压：(组胺释放、迷走介导的心动过缓）。 意识状态抑制：在一些病人中会引起幻觉、加重躁动，干扰对危重病患者的判断， 。 抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留。,阿片类药物的使用注意,建立个体化镇痛计划，与所有的治疗师沟通意见，保证协调一致的镇痛治疗(级推荐)。 每日定时唤醒可更有效的镇痛和更少的药物总剂量，对病人预后没有影响，且缩短了机械通气时间和住ICU时间。 定时或持续注射阿片类药物比“按需求”给药法更适合达到稳定的镇痛疗效(级推荐)。 镇痛药医嘱应当允许随时调整以达到镇痛目标及减少副作用。,病人自控镇痛（PCA ）技术,PCA泵是程序化给药，设定在一定的间隔时间追加剂量，基础速度连续输入，它使病人自己控制疼痛治疗，血药浓度稳定，病人满意。PCA技术是术后病人镇痛的理想选择。,硬膜外镇痛,经硬膜外给予阿片类或局麻药，镇痛效果好。 单次给药 连续给药 病人自控镇痛（PCEA技术）：在硬膜外程序化连续给药的基础上，病人自控追加药物的方法。,外周神经阻滞,外科和创伤后控制疼痛的特有方式。用于硬膜外或胃肠道外给药有禁忌或不适。 肋间神经阻滞，用于胸腹切口及肋骨骨折。 臂从神经阻滞，用于上肢骨折术后镇痛。 股神经阻滞，用于控制髋部、股骨干及膝部的疼痛。 坐骨神经阻滞，用于足和踝部的镇痛。 美国麻省总医院危重症监测治疗手册,非甾体类镇痛药NSAIDs,通过非选择性、竞争性抑制合成前列腺素的环氧化酶(COX)达到镇痛效果。联合应用可减少阿片类药物的需要量。 COX1：位于胃、肠、肾及血小板上，保持该组织正常的生理功能。 COX2：位于炎症组织中。 NSAIDs有明显副作用：胃肠道出血、血小板抑制后继发性出血及肾功能损害。 不能用于哮喘和阿斯匹林过敏的病人。 选择性的COX-2抑制剂比传统的NSAIDs产生更小的胃肠道刺激。,推荐,某些病人可应用NSAIDs或对乙酰氢基酚来辅助阿片类药物使用。(B级推荐) 酮略酸用药最多控制在5天内，并密切监测可能出现的肾功能不全或肠道出血。(B级推荐) 其他 NSAIDs可通过肠道用于适合的病人。(B级推荐),镇静 Sedation,大于50的ICU病人有焦虑症状 多种原因导致焦虑： 持续噪音（来自仪器的报警，工作人员和设备）。 持续的环境灯光、时间倒错。 过度刺激（疼痛、频繁测量、翻身等） 睡眠干扰、对自身疾病的担心。 ,躁动 Agitation,见于ICU各年龄段患者，约71%的病人至少发生过一次躁动。 躁动原因：如极度焦虑、谵妄、药物副作用和疼痛等。 部分病人表现为恐惧、焦虑和退缩。 推荐：对躁动的危重病患者采用镇静冶疗时，必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始。(C级推荐)。,镇静和躁动的评估,主观性评分： Ramsay评分法、 镇静-焦虑评分法 The Riker Sedation-Agitation Scale, SAS 运动行为评分 Motor Activity Assessment Scale, MAAS 客观性评分： 脑电双频指数（BIS）、心率变异系数、食道下段收缩性。,BIS （Bispectral Index脑电双频指数）,是一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术，分析脑电信号的频率、波幅、频率与波幅之间的相位关系等指标，通过计算机技术转化为一个量化指标。 BIS值是一个无单位的简单数值，范围从0100。0表示完全无脑电活动，100表示清醒状态。一般认为BIS值在6585时，患者处睡眠状态；4065时，处于全麻状态；小于40时，大脑皮层处于抑制状态。 1997年被美国FDA批准作为镇静深度监测指标。,应用范围: 评判麻醉深度和意识状态。 指导ICU镇静用药，镇静评分。 控制镇静深度，避免镇静不足或过量。 诊断脑死亡，评估神经系统疾病等领域。,BIS （Bispectral Index脑电双频指数）,镇静目标,病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常。 目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗措施的要求。 机械通气可能需要深镇静以促进人机协调。 镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临床病情变化定期再评价和调整。 经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标。,推荐,应针对每个病人制定明确的镇静目标，并不断调整。应依据系统性的记录定时评估镇静效果和对治疗的反应。(C级推荐)。 推荐使用一个有效的镇静评估方法(SAS、MAAS或VICS)。(B级推荐)。 客观镇静评估法，如BIS还没有全面地测试过，因此还不能在ICU中常规使用。(C级推荐)。,镇静药物,苯二氮卓类药物能阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂， 没有镇痛作用，与阿片类镇痛剂有协同作用，可大大降低阿片类镇痛剂的用量。 不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同。 患者年龄、并发症、酗酒史；合并用药、肝肾功能损害及肝酶抑制剂等会影响苯二氮卓类药物作用强度和过程。 必须按个体化调整用药。,镇静药物的选择,安定： 起效快、消除慢。适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积。 咪唑安定： 起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人。 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时。 数小时至几天的镇静可发生药物耐受。 每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日。,镇静药物的选择,异丙酚： 起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。 低剂量产生镇静遗忘作用。 长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。 氯羟安定： 长时间（48小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似。 管理容易，成本低，苏醒较快。,推荐,急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快速镇静(C级推荐)。 当快速唤醒很重要时（如为神经系统评估或拔出气管插管)，丙泊酚是一个很好的镇静药(B级推荐)。 咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过48-72h，则不可预测苏醒和拔管时间(A级推荐)。 氯羟安定用于大多数病人的镇静时，通过静脉间断或持续输注方式给药(B级推荐)。 调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或逐渐减量，或每天停药一段时间，以此防止镇静效果延长(A级推荐)。 使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中(B级推荐)。 推荐使用镇静治疗指南、程序图表和镇静治疗方案(B级推荐)。,镇静镇痛药的撤药,使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。 快速中断这些药物能导致戒断症状。 镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICU成人和儿童中均可发生。 住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险。,镇静镇痛的撤药,阿片类药物戒断症状和体征： 瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、立毛、心动过速、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉痛和焦虑。 苯二氮卓类药物的戒断症状和体征： 烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、躁动、声光敏感性增加、感觉异常、肌肉痉挛、肌阵挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫。 丙泊酚的戒断症状可能类似苯二氮卓类。,撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过5%-10%。 从间断使用改为长效药物会减轻戒断症状。 儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定。 撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费用不必要的增加。,镇静镇痛的撤药,推荐,阿片类药物、苯二氮卓类药物和丙泊酚在大剂量使用或超过七天的持续治疗后，应考虑停药戒断反应。停药应该系统性的逐渐减少以防戒断症状。（ C级推荐）。,谵妄 Delirium,ICU病人谵妄症状发生率高达80。 临床特点为精神状态突然改变或情绪波动、注意力不集中、思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态。 通常表现为整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或白天夜晚睡眠周期颠倒。,谵妄可表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。 情绪低沉型表现为精神活动迟钝，如表情安静、注意力不集中、活动下降、少数表现呆滞，往往提示预后较差。 情绪活跃型表现为言语激越、攻击性行为、定向力差，给镇静剂后出现精神错乱。,谵妄 Delirium,推荐,ICU内应常规进行谵妄评估；CAM-ICU量表是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法（B级推荐）。,不适当的使用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状。表现为反应迟钝、思维混乱及躁动。 神经安定药（氟哌啶醇、氯丙嗪）是最常用的治疗谵妄的药物。 拮抗大脑突触和基底节多巴胺介导的神经传递，稳定大脑功能。 抑制异常的精神症状，如幻觉、妄想、思维错构等。 病人对周围环境却失去兴趣，产生所谓典型的平脑效应。 会引起椎体外系症状(EPS)。 氯丙嗪因其过强的抗胆碱能作用、镇静作用及-肾上腺素能受体拮抗作用而不能常规用于危重病人。,谵妄治疗,推荐：氟哌啶醇是治疗危重病谵妄状态的首选药物（C级推荐）。 氟哌啶醇可间断静脉注射。对急性发作谵妄的病人需给负荷剂量，以快速起效： 首剂负荷2mg，若症状不缓解，每15-20分钟重复一次4mg。症状控制后，则每4-6h一次，持续数天，逐渐减量。 静脉持续泵入3-25mg/hr，以达衡定的血药浓度。,谵妄治疗,氟哌啶醇的副作用,QT间期延长(剂量相关)、室性心律失常(尖端扭转性室速)。 累计用量达35mg就可引起明显的QT间期延长；静脉注射20mg左右，几分钟内就会出现心律失常；有心脏病史的病人更易出现。 引起椎体外系症状(EPS)，与氟哌啶醇的活性代谢产物有关。 治疗：停药，试用苯海拉明或甲磺酸扎托品。 用于控制颅脑损伤后的躁动状态，可能会延长创伤后记忆丧失的时间，是否影响大脑功能恢复尚未证实。,推荐,使用氟哌啶醇时需监测心电图（注意QT间期延长和心律失常）。（B级推荐）,镇静、镇痛程序图,危重病人镇静镇痛治疗的研究方向,指南推荐使用有效的镇静评分方法，SAS、MAAS、VICS等。作为镇静的客观评估方法，BIS监测正处在积极研究当中。 Simmons-L-E 等观察了63例机械通气病人镇静时BIS值和SAS评分，认为SAS和BIS都能较好反应镇静深度。 Medicis-JJ 等对13例病人的观察认为，BIS作为一种客观评价意识状态的方法，为ICU内使用肌松剂而不能用主观评分法的病人，提供了一种简便快捷的工具。,BIS监测,BIS监测对ICU机械通气患者镇静深度评估的研究,华西医院ICU内进行机械通气的病人30例， 排除肝肾功能不全、头部外伤、昏迷、滥用酒精等情况。 根据计算机产生的随机数字表，随机分为研究组和对照组。 镇静方法：两组病人均以咪唑安定25mg 每515分钟间断推注，达到Ramsay评分45分后静脉持续泵入咪唑安定维持镇静状态。（初速：0.1mg/Kg/hr）,四川大学华西医院ICU, 2004.10,干预组：使用BIS模块和电极（美国ASPECT公司生产） ，持续监测镇静深度，维持65BIS85。辅用芬太尼或肌松剂，维持良好人机协调。 对照组：维持Ramsay评分45分。必要时使用肌松剂。,BIS监测对ICU机械通气患者镇静深度评估的研究,四川大学华西医院ICU, 2004.10,记录两组病人镇静前、镇静达标时、达标后6小时、12小时及18小时的指标。 生理指标：心率、血压、呼吸频率、SPO2、血气分析及计算氧合指数。 镇静指标： Ramsay评分、SAS评分及BIS值。,四川大学华西医院ICU, 2004.10,BIS监测对ICU机械通气患者镇静深度评估的研究,四川大学华西医院ICU, 2004.10,BIS