急性心梗的急救与护理.ppt

,急性心肌梗死的急救与护理,【急性心肌梗死AMI】 由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌损伤标记物升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,冠状动脉粥样硬化 血栓形成 管腔闭塞 未建立充分的侧支循环 心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死,【发病机理】,【病理演变】,视频,左冠状动脉： 前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。 回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。 主干广泛前壁心肌梗死。 右冠状动脉： 下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,一、冠状动脉病变,、 aVF,下壁,、aVL,高侧壁,前间壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,广泛前壁,正后壁,冠脉闭塞： 20-30min 心肌开始坏死 1-12h 心肌凝固性坏死 1-2 w 开始吸收、纤维化 6-8 w 瘢痕愈合,二、组织学改变,1、胸痛：突发性胸骨后压榨性疼痛，持续常大于15分钟，休息或舌下含硝酸甘油无效 2、全身症状：面色苍白、皮肤湿冷、大汗、头昏、乏力 3、胃肠道症状：腹痛、恶心呕吐 4、心律失常：室性心律失常、传导阻滞、窦性心动过速等 5、心力衰竭：左心衰、右心衰 6、低血压和休克： SBP80mmHg、脉搏细快、烦躁不安、 神志迟钝、尿量(30ml/h),【临床表现】,【实验室和其他检查】 一、心电图 1、特征性改变： T波高尖（超急性期）； ST段弓背向上抬高（心肌损伤）； 病理性Q波形成（心肌坏死）； ST段回落至基线，T波倒置,二、血清心肌酶： 心肌酶谱： CKMM、MB、BB ， MB特异性最高。 肌钙蛋白I：是反应AMI的特异性最高的指标。,正常心电图,异常心电图,三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像： 坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。 四、超声心动图 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。 五、其他检查 WBC；血沉：病后1-2天出现，持续1-3 周。,1、持续性胸痛 2、特征性心电图改变 3、心肌损伤标记物的改变,【诊 断】,非典型急性心肌梗死的鉴别,？,占66.2%的有典型临床表现的患者。护士预检分诊判断准确、有效处置可达86.6%。 占43.8%的非典型临床表现的患者，有效处置才达35.9%。,【调查显示】,1、无痛型。多发生于老年患者、糖尿病及女性患者。 2、疼痛部位不典型。如腹痛型，还有少部分患者表现为颈部、下颌部、背部疼痛甚至表现为牙痛、咽喉痛等。 3、心脑卒中型。以急性心力衰竭或休克、脑血管病症状为首发表现。,【非典型心梗的分型】,案例一：无痛型,患者,男, 63岁。晨练后出现饥饿、大汗淋漓2h。既往有糖尿病史。查体: 快速血糖3.5mmol/L,Bp ：90/60mmHg,消瘦,全身大汗淋漓,面色苍白,四肢湿冷,两肺未见异常,HR 110次/min,律齐,心音低钝,无杂音。以低血糖处理，症状无改善。 后急查ECG示:急性下壁心肌梗死。,案例一分析：,1、长期慢性冠状动脉供血不足，心肌纤维化与变性使感觉神经末梢受损，疼痛敏感性下降。 2、老年人冠状动脉粥样硬化进展缓慢及复发性心梗多，梗死可能发生在心肌“寂静区”。 3、合并糖尿病患者由于糖尿病患者多发生糖尿病性植物神经损伤及交感神经病变，使痛感觉传入冲动受阻，疼痛丧失。,案例二：腹痛型,患者，男，48岁。既往身体健康。因酒后上腹痛、呕吐4h急诊，疑为“急性胰腺炎”，经检测血、尿淀粉酶排除胰腺炎，按“急性胃炎”治疗2h后腹痛无缓解。查体:面色苍白，表情痛苦，Bp 90/60mmHg，两肺未见异常，HR 90次/min，律齐，心音低钝，无杂音。 后急查ECG示：急性下壁心肌梗死。,案例二分析：,1、心脏感觉纤维进入脊髓后与由上腹部来的感觉纤维共同汇合于同一脊髓神经元，经同一传导途径上传，心脏痛觉传入中枢后使患者产生的是上腹部疼痛的错觉。 2、因迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌梗死缺血缺氧时刺激迷走神经，反射性地作用于胃肠道引起症状，这是心脏后下壁梗死时常常引起腹痛的原因。,案例三：以牙痛为首发表现,患者,女, 53岁。因牙痛1周，按“牙周炎”治疗，症状无缓解。后因牙痛加重伴胸闷、大汗淋漓急诊。查体:Bp 90/60mmHg，面色苍白，四肢湿冷，大汗淋漓，两肺未见异常。HR 100次/min，律齐，无杂音。 ECG示:急性广泛前壁心肌梗死。,案例三分析:,AMI时心肌缺血、缺氧，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓2至胸髓4分布的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛不适外，尚可放射至咽部、下颌等，引起牙痛、咽痛等。,案例四：以脑血管症状为首发表现,患者，男， 78岁。“头晕、左肢体活动障碍半天”急诊。有高血压病史30年。查体:神志模糊，Bp180/110mmHg，P 22次/min，双侧瞳孔正常，两肺未见异常，HR 90次/min，律齐，无杂音。左侧肢体瘫痪，未引出病理反射及脑膜刺激征。 常规ECG提示:急性前壁心肌梗死。,案例四分析：,1、高血压和脑动脉硬化是冠心病和脑卒中常见病因及共同的病理基础，当发生AMI后，心排出量下降，引起心源性脑动脉供血不足。 2、前壁心肌受到左颈前交感神经支配，发生于此区域的AMI可能通过皮层脑干网状结构的反射作用引起脑循环功能障碍，特别在高龄患者中，更易发生脑循环功能障碍，从而掩盖了AMI的症状，极易误诊为脑血管意外。,案例五：以左心衰为首发表现,患者，男， 65岁。有高血压、冠心病史。胸闷、气促、咳嗽2h急诊。查体: Bp 140/80mmHg，呼吸急促，口唇紫绀，两肺闻及细湿性啰音，HR 120次/min，律不齐，早搏2-3次/min，无杂音。心电图示: ST-T改变，偶发房早。按急性左心衰处理症状无改善，经复查心电图提示广泛前壁心肌梗死。,案例五分析:,高血压合并冠心病的老年患者，长期高血压致左心室负荷加重，易导致心内膜损伤，且不少老年人AMI前心肌常由于长期供血不足，有不同程度心肌萎缩、纤维化或硬化，收缩和舒张功能已有障碍或下降，一旦发生AMI，便早早出现心衰的症状。,AMI临床表现多样化，因梗死的部位、个体差异及病程不同，临床表现差别较大。典型急性心肌梗死，临床不难诊断。对于无痛性的、非典型的、隐匿性AMI应引起我们的警惕。,急诊科护士能够在患者到达急诊科12 min内迅速完成对患者的评估、快速鉴别、做出准确的预检分诊判断及护理干预，这是当今对急诊护士的最大挑战。,一、监护和一般治疗： 1、监护： 动态心电监测、动态血压监测 。 2、休息：半卧位休息、保证体力和精神。 3、吸氧：持续吸氧保证SPO290%。 4、建立静脉输液通道 ：左手背或前臂置入留置针。,【治 疗】,二.药物治疗： 1、解除疼痛：可选用吗啡或哌替啶止痛； 2、阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后； 3、硝酸酯类药物：减少心脏前后负荷，减少心肌氧耗，同时具有抗血小板凝集作用； 4、抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服,波立维300mg嚼服； 5、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。,6、钙拮抗剂 7、ACEI(延缓心肌梗死后心室重构) ； 8、极化液（GIK）：提供心肌热能量、稳定细胞膜、 提高室颤阈； 9、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞 色素C，肌苷等。,三.再灌注心肌： （一）、溶栓疗法： 1.适应证： 1.1 持续性胸痛30min; 1.2 相邻2个或2个以上导联ST段抬高2mm； 1.3 发病6h; 1.4 年龄70岁；,（2）溶栓药物：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂 （3）方法： 静脉内溶栓 冠状动脉内溶栓,（4）禁忌证： 4.1 脑出血或一年内发生过缺血性脑卒中 4.2颅内肿瘤 4.3近期活动性内脏出血 4.4可疑主动脉夹层 4.5未控制的高血压或慢性严重高血压病史 4.6目前正在使用治疗量的抗凝药，已知的出血倾向 4.7近期（2-4周）创伤史较长时间的心肺复苏或外科手术 4.8曾使用链激酶或对其过敏的患者不能重复使用链激酶 4.9妊娠及有活动性消化性溃疡者,二)、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA) (三)、冠状动脉搭桥术,四、治疗心律失常： 1、缓慢型心律失常( 下壁心肌梗死)： 阿托品、异丙肾上腺素、6542； 人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。,2、快速型心律失常（前壁心肌梗死）： 室早或室速：可达龙150mg iv , 10min后可重复使用，总量450mg; 控制后以1mg/min速度静脉滴注6小时，再0.5mg/min维持滴注。 室速、心室颤动、扑动：除颤（双相波）； 室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律。,五、治疗心源性休克: 1、适当补充血容量： 右室心肌梗死大量扩容，补充液体2-3升。 2、应用血管活性药物； 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。 3、主动脉内气囊反搏，为急诊冠脉手术争取时间,其他： 纠正酸中毒、电解质紊乱， 避免脑缺血，保护肾功能；,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭 1、血管扩张剂；