完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展.doc

完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展Il医保质量.MedicalInsuranceQuality(中国卫生质量管理)第16卷燕2期(总第87)2009年3月完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展何丽梅王桂敏【摘要】医疗监管的目的是保障医保基金安全合理的支出.而医疗保险基金的安全需要健全的监管模式和监督机制.随着市场经济的发展,现有的监督机制已经不能完全适应经济发展的需要,有必要建立一套完善的,适当的,可行的监督机制,既能保证医疗保险市场的正常发展,又能防止过度监管使医疗市场失去活力.【关键词】医疗保险;监督机制;医疗机构TheImportanceofSupervisionandManagementofMedicalInsurance/HELimet.WANGGuimin./ChineseHealthQualityManagement,2009,16(2):3234AbstractTheintentionofsupervisionandmanagementofmedicalinsuranceistoensurethesafetyofthemedicalinsurancefund,butthesafetyofthemedicalinsurancefundneedstheperfectadministrativesystemandsupervisionmechanism.Withthedevelopmentoftheeconomics.supervisionmechanismofmedicalinsuranceshouldbemoreperfectlyandreasonableandpracticalsothatthemarketofthemedicalinsurancecankeeplively.KeywordsMedica1Insurance;SupervisionMechanism;Medica1AgencyFirst-authorsaddressCenterforMedicalInsuranceManagement,Dalian,Liaoning,116011.China医疗保险监管的目的是保障医保基金安全合理的支出,维护参保人的合法权益,使医疗保险事业健康发展.笔者分析目前的医疗保险监管模式和监督机制的不足之处,根据各地医疗保险监管的特点,结合市场经济发展需要,提出完善对策.1进一步完善医疗保险监管机制的必要性1.1完善的监督机制可保证医保基金的安全医疗保险制度的改革是建立社会主义市场经济体制的必然需要.市场经济不同于计划经济,因为竞争,有些企业可能破产,倒闭,职工则会下岗,失业.因病致贫等现象由此产生,需要政府加强宏观调控,建立和健全社会保障体系,尤其是医疗保险制度体系解决群众后顾之忧.但医保基金是有限的,如何合理使用基金,关系到医疗保险改革的成败,因此医保监管体系显得至关重要.从1994年两江试点至今,医疗保险监管机制不断完善,医疗费用曾得到有效的控制,但随着经济的发展,目前的医保监管模式和监督机制已经不适应社会的发展,有必要进一步完善.1.2完善的监督机制可以有效地控制医疗供方的不良行为医疗市场具有特殊性,医疗保险服务的直接供者是医院,其服务何丽梅王桂敏01大连市医疗保险管理中心辽宁大连l160112大连医科大学附属第二医院辽宁大连l16023?32?ChineseHealthQualityManagementVo1.16No.2(SN87)MAR.2009具有垄断性.医疗行业具有信息不对称等特点,患者作为弱势群体,并不知道自己需要什么样的医疗,一切均由医生作主.某些医院因经济利益的驱动可能会降低住院标准,挂床住院,分解住院,诱导患者过度医疗或不合理检查,不合理用药,不合理治疗,导致医疗费用过度增长,造成医疗资源浪费.可以说医院是医疗保险费用的直接控制者,是医保基金开启的闸门.闸门开启的大小,直接影响到医疗保险基金的偿付能力,故针对医院的较为完善的,适当的,可行的监督机制可以有效地控制医疗费用的支出,保证医保基金的合理使用.1.3可以抑制参保人的不合理医疗需求.避免医疗费用的过度增长我国实行多年的公费医疗制度实际上就是吃大锅药制度,造成医疗费用过度增长,医疗保险制度完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展何丽梅王桂敏就是对公费医疗制度的改革,以控制不合理的医疗消费,使大多数人得到基本医疗保障.随着生活水平的提高,人们越来越重视身体的健康,而缺乏医疗常识会导致他们的不合理医疗消费行为,如滥用进口药,贵药,补药,过度检查,过度治疗,小病大养等,这样就会使医疗费用不合理增长,使医保基金的支出增加.2目前医疗保险监督机制缺陷分析2.1监督管理存在滞后性目前的医疗监管主要是通过对诊疗结束的病史进行审核,以判断定点医疗机构和参保人发生的医疗费用是否合理.这种事后检查,缺乏科学性和主动性,不能及时发现和制止定点医疗机构的不合理用药,不合理检查,不合理治疗等违规行为,未起到主动控制医疗费用的作用.2.2支付政策不完善目前我市对定点医疗机构住院采用按单病种付费和按住院人次付费的支付方式,并实行总量控制,每月按实结算,季度平衡结算,半年适当补偿,年终平衡决算.虽然对控制医疗费用的增长有一定的成效,但还不能从根本上控制医疗费用的过度增长.如目前的按住院人次付费的支付方式,某些定点医疗机构为了增加结算人次可能会采取降低住院标准,分解住院,挂床住院等违规行为,如果监管不力,会导致统筹基金支出增多.2.3对异地转诊的监管缺乏主动性目前我市对异地转诊的规定:由市内三级医院或专科医院开具转诊单,医保中心审核登记后就可转诊,转诊后发生的费用回医保中心按政策规定审核报销.对参保人转诊后的监管存在盲点,对发生的医疗费用无法控制.对一些虚假的病历资料,医疗费用结算单的核查工作也有难度,不能有效地控制医疗费用.2.4激励机制不健全首先,虽然出台了定点医疗机构量化考核标准,但相应的奖罚机制不健全,不能促使定点医疗机构之间产生竞争,也不能调动定点医疗机构加强自律.第二,不能主动防范定点医疗机构和参保人的违规,尤其是针对参保人冒名顶替,挂床住院等违规行为更是缺乏有效的约束机制.2.5医疗保险法规尚未健全韩国早在1963年就制定了医疗保险法,1976年又重新修订,1997年通过国民健康保健法,对医疗服务的供方和需方都起到了有效的制约作用.目前我国尚未出台医疗保险法,监督管理缺少法律依据,协议管理具有局限性,对参保人的违约行为更是缺乏约束力.3对如何完善医保监督机制的几点建议3.1适当提高医疗费用的个人支付比例目前,世界各地对医疗费用过快增长的控制手段多采用提高个人支付比例,事实证明效果显着.因各地经济发展水平不同,医疗费用有高有低,各地医疗保险的统筹中个人支付比例也有所不同.如果个人支付比例过低,就不足以有效地抑制参保人的道德风险,甚至和医生一起合作骗取医保基金.如果适当提高个人支付比例,就会影响参(中国卫生质量管理)第16卷第2期(总莞87)2oo9年3月保人的医疗消费行为,可以避免小病大治等医疗资源浪费现象,参保人也会加强对医生提供医疗服务过程的监督,进而有效地控制医疗费用.但个人支付比例不能过高,否则会导致参保人因病致贫,甚至因贫不治等现象.考虑我国的经济发展情况,个人支付比例在182O之问为宜_1.3.2调整医保支付方式目前国内外医保支付方式主要有按服务项目付费,按病种付费,按人次付费,各有利弊,国外多采用几种付费方式相结合的方法.我们可以借鉴国外的监管经验,根据实际情况选择付费方式,并将各种付费方式综合使用,促使定点医疗机构积极主动控制医疗费用,降低医疗成本.如针对医保住院的支付方式,建议增加单病种种类,结合其它支付方式,并加大监管力度,避免人为因素导致的医疗费用增长2.3.3建立医保项目库.实行实时监控依靠人工事后实地检查出院病历实施监管,其工作效率低,而且对发生的不合理医疗费用不能及时制止.建议实行医保信息网络监控,设立定点医疗机构药品,检查,治疗,收费等项目库,库中项目为医保支付范围,超出范围的项目医保不予支付.这样可以防止部分定点医疗机构将非医疗保险支付的项目纳入医疗保险范畴中结算,杜绝不合理收费.同时还可以根据政策规定设置程序,如限定药品的使用范围,药物剂量等,超出规定的医保不予结算.还可以通过程序的设定实时发现违规现象并自动制止,这样既可节省人力,物力,还可避免监管滞后产生的弊端3.ChineseHealthQualityManagementVo1.16No2(SN87)MAR.2009?33?完善医疗保险监督机制促进医疗保险事业健康发展何丽梅王桂敏(中国卫生质量管理)第16卷第2期(总第87)2oo9年3月3.4制定个性化协议目前的协议书种类分为定点医院,定点社区卫生服务中心,定点门诊,定点零售药房等几类,同类别协议书的内容相同,缺乏个性,也缺乏公平性.建议针对不同类别的定点医疗机构,根据其医疗服务特点,级别,制定个性化的协议,加强同级别定点医疗机构之间的竞争意识,使其充分发挥优势,更好的为参保人提供医疗服务,使有限的医保基金发挥最大的效益.如针对定点医院,可以根据医院的级别分别制定三级医院,二级医院,一级医院协议书,各级医院协议书内容又根据各级别医院的特点而有所不同,这样既体现个性化,又能兼顾各级医院自身的优势.另外,在协议中还须明确定点医疗机构恶意套取医保基金行为的处罚细则,并加大处罚力度.3.5对异地转诊的监管,可采取授权制建议通过对医疗技术水平,医疗设备,费用等进行招标的方式,确定几家定点医院,将异地转诊的审批权授权给这几家定点医院,而医保中心只负责审核转诊范围(仅限于因医疗技术水平或医疗检查设备原因的转诊).年终时医保中心根据这几家转诊授权医院的转诊率,费用控制情况等进行评估,对优秀者给予奖励并可作为次年的转诊授权医院,对转诊率和费用控制欠佳的定点医院则取消其转诊授权.3.6建立健全激励机制和处罚机制建议将医保监管的一部分职能分担列定点医疗机构,并进一步完善定点医疗机构量化考核标准,促进其建立积极主动的内部二级自控体系.并出台相应的奖励和处罚机制,以加强定点医疗机构之间的竞争意识,使其加强自律,主动控制医疗费用的增长.另外可以建立举报奖励制度,如果定点医疗机构违规被举报,经查实后则重奖举报人,奖金从违规单位的结算费用中扣除,同时按照协议规定对违规的定点医疗机构进行严肃处理.3.7创建医保诚信服务评比活动根据各个定点医疗机构日常医疗监督,计算机管理情况,医保信息上传情况,费用结算管理,定点医疗机构自我监管情况,社会监督考评等综合情况,建立一套综合评比标准,并定期更新客观指标.同级别定点医疗机构间定期选评,向获奖的单位发放牌匾,并通过媒体向社会公布,在经济上给予奖励,2年内可以免医保检查.3.8完善针对参保人的约束机制目前的政策多针对定点医疗机构,对于参保人冒名顶替,挂床住院,利用IC卡套取医保基金等违规行为的约束机制较少,处罚力度较小.尤其是查实参保人和定点医疗机构互相勾结骗取医保基金时,受罚的是定点医疗机构,而对参保人几乎没有处罚措施,从而使参保人没有丝毫畏惧,受经济利益的驱动,他们还会屡次违规.从体现监督管理的公开,公平,公正角度出发,有必要出台相关政策,规避参保人的违规行为,使医保工作健康的发展.3.9健全医疗保险法规,建立社会监督网络建议在政府领导下,尽快出台医疗保险法律以及相应的监督法规,使监管环节有法可依;建立以政府监督为主,社会监督为辅的多元化监督体系,并加强对执法部门的监督,保证执法的公正,公平.参考文献1毛瑛,李姣凤.城镇