帕金森病护理查房.doc

帕金森病护士长：帕金森病（PD）又名震颤麻痹，是最常见的神经退行性疾病之一。流行病学显示，患病率为15328/10万人口，55岁人群约1%；发病率为1021/10万人口/年。PD病因及发病机制尚未明确，可能与社会因素、药物因素、患者因素等有关。PD病理改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经元色素脱失，黑质色素变淡及出现路易小体。Tretiakoff（1919）发现黑质神经元减少50%时产生PD临床表现。PD神经生化改变为：中脑黑质致密部、蓝斑神经元脱失致上述部位及其神经末梢处多巴胺（DA）减少，（DA减少70%时产生PD临床表现），而黑质纹状体系统中与DA功能拮抗的乙酰胆碱（ACH）作用相对亢进，DA与ACH平衡失调。 责任护士：男，64岁。因静止性震颤5年，运动迟缓4年，加重2个月入院。5年前无诱因出现静止性震颤，同时感行走笨绌，姿态异常，动作缓慢，无肢体抖动。既往体健，家族史中无类似病史。查体：慢性病容，生命体征及心、肺、肝、脾无异常。意识清，面具脸。眼底视神经乳头清晰，动脉反光增强。慌张步态，四肢肌张力增高，呈铅管样。双下肢肌力级，四肢腱反射亢进，双踝阵挛(+)，掌颌反射(+)，双侧Babiski()、Chaddock征(+)、脑膜刺激征(-)，两侧指鼻试验、轮替动作差，直线行走困难，Romberg征(+)，感觉正常。测右臂卧、立位血压、脉搏连续5次，每次5分钟。卧位血压1452/903 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，脉搏7280次/min；直立血压903/755 mm Hg，脉搏7382次/min。实验室检查：血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、甲状腺功能、垂体激素、纤维蛋白原定量、血流动力学均正常。心电图、脑电图正常。经颅多普勒超声(TCD)示：大脑中动脉、椎基底动脉供血不足。颅MRI：脑皮质变薄，沟回变宽。前列腺B超正常，残余尿100 ml。心脏彩超示：动脉硬化。诊断“椎基底动脉供血不足，颈椎病，帕金森病，前列腺增生”，服用西比灵、美多巴、安坦、金刚烷胺等治疗一个月后好转，生活自理。护士长：病因及发病机制尚未明确，可能与社会因素、药物因素、患者因素等有关。帕金森病的起病是缓慢的，最初的症状往往不被人所注意。但出现以下症状时，临床上就基本可以诊断为帕金森病了。那么具体都有哪些典型症状呢？ 护士：静止性震颤。震颤往往是发病最早期的表现。通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指像在搓丸子或数钞票一样运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。在发病早期，患者并不太在意震颤，往往是手指或肢体处于某一特殊体位的时候出现，变换一下姿势后消失。以后发展为仅于肢体静止时出现，所以称为静止性震颤。 护士：肌肉强直。帕金森病病人的肢体和躯体通常都失去柔软性，变得很僵硬。早期病变多自一侧肢体开始。初期感到某一肢体运动不灵活，有僵硬感，并逐渐加重，运动迟缓，甚至做一些日常生活的动作都有困难。 护士：运动迟缓在发病早期，由于上臂肌肉和手指肌的强直，病人的上肢往往不能做精细的动作，如解系鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多，或者根本不能顺利完成。行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失；转身困难，要用连续数个小碎步才能转身。因口、舌、腭及咽部肌肉的运动障碍，病人不能自然咽下唾液，导致大量流涎，严重时可导致进食饮水呛咳。言语减少，语音也低沉、单调。病情晚期，病人坐下后不能自行站立，卧床后不能自行翻身，日常生活不能自理。 护士：还有特殊姿势。患者全身肌肉均可受累，肌张力增高，静止时屈肌张力较伸肌高，故病人出现特殊姿势：头前倾，躯干略屈，上臂内收，肘关节弯曲，腕略伸，指掌关节弯曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲。 护士长：大家都说得对。其他可有自主神经功能紊乱现象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少，大小便排泄困难和直立性低血压。少数病人可并发痴呆或抑郁等精神症状。 护士长：帕金森病病人大脑内某些化学分泌物的改变会引起情绪失调，因此帕金森病病人常常会感到易疲劳、沮丧、焦虑、情绪激动甚至惶恐等。他们不能控制自己的身体，吃饭穿衣不能自理，50米的路要走上半个小时，这些常人难以想象的痛苦自然也会加重病人的抑郁情绪。不过这些心理障碍是可以被“排解”的。那么谁来讲一下帕金森病患者的心理护理？护士：帕金森病病人应树立自信心，多和家人朋友聊天，保持积极乐观的心态；多和医生进行交流，随时获取最新治疗信息；多参加帕金森病病人自发组成的团体，这些可以帮助病人逃脱病魔的阴影、享受愉悦的生活。同时家人也应该理解关爱他们，化解其负面情绪。PD病人既有老年病所共有的心理特征:如性情固执,适应力差,不易合作,自尊心强等,又有疾病相关心理情绪改变,如焦虑、烦躁、自怨等,使得病人平时能做的事情也无法完成,因此心理护理极其重要。通过全方位指导帮助病人,尊重病人的人格及生活习惯,给予鼓励、支持和关心,才可能减轻病人的心理压力。告诉病人即使很慢也应按自己的习惯继续工作,因为你做得越多越有信心和活力,坚持做下去,会增加独立、自理能力,尽量不要让别人帮助。告诉家人、亲戚和朋友(尤其儿童) ,催促病人只会使病人行动更慢。 护士长：说的很好。帕金森病严重影响老年人生活,并且目前还不能彻底治愈,需要终身治疗,大多数病人病情稳定后选择出院回家。因而掌握帕金森病的家庭护理非常重要。科学的家庭护理对预防各种并发症及提高病人的生活质量十分重要。 护士：要合理安排休息。PD睡眠障碍有多种类型,白天过度困倦、失眠、多噩梦及睡眠破碎等,严重影响病人生活质量,导致日间疲倦。应指导病人建立规律的活动和休息,增加白天活动量,减少白天小睡和午睡,以便晚上睡眠更集中。晚餐不要过饱,不饮酒、浓茶、咖啡、不吸烟、不食油腻食品,睡前1 h排尽小便,入睡前热水泡脚或喝一杯热牛奶,可助睡眠。护士长：嘱咐患者按照医嘱坚持服用药物、调整情绪，加上每天有规律的活动，如走路、跳舞，可以帮助病人更好地对抗疾病、改善身体机能。下面有请康复护士来给大家介绍一些日常活动的正确方法。 护士：起床：先将身体转向床沿，然后微弯膝盖，将双腿从床上移到地上，用手撑床，慢慢起身(起立或坐下的原则与此类似)； 鼓励病人自行穿脱柔软、宽松的衣服,尽量选择开衫,有拉链或有粘胶带的衣服或鞋子, 避免用纽扣。对自行起床有困难者,可将床头抬高,在床尾结一个绳子,便于病人牵拉起床。抬腿运动：坐直，面向前方，一条腿慢慢抬高，尽可能地抬高，再慢慢放下，双腿交替进行；行走：在走路时，两腿尽量保持距离，双臂自然摇摆，脚跟着地后再迈出另一步，这对于保持身体平衡、保持行进速度、防止动作僵硬都大有好处；每天有计划地进行原地站立及高抬腿踏步,如有小碎步,可穿橡胶鞋底的鞋子增大磨擦力,使走步不易滑。对起步较困难或步行时突然僵住不能动的病人,应指导其思想放松, 向前走时脚尽量抬高,尽量跨大步,脚跟先着地,眼睛注视前方,不要注视地面。转身时尽量不要转弯, 而是以弧线前进, 身体跟着移动, 也就是兜圈子转弯。背部伸展运动：站位或坐位，保持背部直立，双手向前弯曲90，手指向上，手与肘并拢，双手带肩往两侧伸展，再慢慢复位。这套体操要循序渐进，一旦感觉身体不适，立即停止。 面部功能训：让病人做皱眉、鼓腮、噘嘴、龇牙、伸舌、吹气等训练,以改善面部表情和吞咽困难现象,协调发音,保持呼吸平稳顺畅。护士长：要提醒患者合理及时服药。因为PD病人对药物的需求是伴随终生的,必须按时服药。如果怕忘记,可用闹钟提醒自己或把药放在牙刷杯旁,嘱咐病人外出千万记着带好药,不能随意停药或减药。左旋多巴类药物与进食有关,大量进食,尤其是高脂成分食物会降低胃排空能力,使左旋多巴停留在胃中时间延长,而酸性环境会使左旋多巴在起作用前被破坏。而且维生素B6会降低多巴胺制剂的疗效，所以不要忘记告知病人服用多巴胺制剂时禁服维生素B6。而且有些药开始时有效, 后来可能会疗效减退, 要嘱咐患者随时进行门诊复查。好，用药护理讲到这里，接下来是如何安全合理的饮食。 护士：注意饮食营养全面搭配。应根据病人情况和饮食喜好,进行荤素搭配。多食富含纤维素和易消化的食物,多食含酪胺酸的食物如瓜子、杏仁、芝麻、脱脂牛奶等可促进脑内多巴胺的合成,适当控制脂肪的摄入。服用美多巴者,要限制蛋白质摄入量,因为蛋白质可影响美多巴的治疗效果。 护士长：关于进食安全的方面，我们都需要注意哪些？ 护士：进餐时应提供安静的环境和充足的时间,不要与病人谈话,以免精力分散误吸。饮食不宜过烫,以防烫伤,在病人的碗或盘子下放一块橡皮垫以防滑动。偶有呛咳者,应以半流质为宜,如蛋羹、粥、菜泥、酸牛奶等;频繁发生呛咳者,可将少量食物用汤匙压住舌根部慢慢送入,让病人充分咀嚼,待完全咽下,张口确认无误后再送入食物。喂饭时不能失去耐心,训斥患者。发生呛咳时应暂停进餐,呼吸完全平稳时,再喂食物。对咀嚼、吞咽功能障碍者,进食时以坐位为宜,选择易咀嚼、易吞咽、高营养、高纤维素的食物。进餐前先回想吞咽步骤,进餐时让其将口腔多余的唾液咽下,咀嚼时用舌头四处移动食物,一次进食要少,缓慢进食。护士：还要对患者进行吞咽训练。进行吞咽训练时以坐位为佳, 头稍向前倾, 进食的顺序为软食-半固体-固体, 最后是液体。 护士长：很好。由于患者行动不便，必须提醒患者家属注意室内物品摆放，以免患者日常活动不便甚至受到意外伤害。 护士：应固定、有序、减少障碍,光线充足, 灯光避免直射;电源开关要方便科学,浴室内安放固定的高脚凳,方便坐着洗澡和穿脱衣服;浴缸处设安全扶手, 浴缸底部放上防滑垫。卧室及卫生间最好铺地毯,防止病人摔倒和发生意外。在家庭日常护理中，应尽量让病人自己完成力所能及的事，但也要关注很多细节上的问题。比如病人平时穿的衣裤鞋袜应选择易于穿脱的；餐具要选择大规格、方便好用且保温效果好的；多让他们摄入蔬菜、全麦食品等(这些高纤维食物可以防治便秘)；在浴室的浴缸或淋浴龙头附近加装把手，浴缸底部应铺防滑垫，洗澡时龙头下最好加放一把专用的“洗澡椅”等。护士长：说得对。另外还要重视对患者的言语和书写训练。 护士：意识清醒的病人应及早进行口型发音训练, 即发“a”、“o”或咳嗽、吹纸、吹口哨等。鼓励用语言表达自己的思想, 从单音节开始到词组, 逐渐复杂。 护士：书写训练。抄写时使用笔管较粗的笔或在笔管上加塑胶套,便于握笔;书写时放慢速度,写两行停一下,再重新开始写,以防字越写越小。 护士长：大家都总结的非常好。下面我们来讲一下如何护理预防并发症。首先是帕金森病中、晚期很常见的便秘。 护士：病人应补充足够的水分,每天进水量15002000 ml,多食富含纤维的青菜(如芹菜、韭菜),香蕉、芒果等水果,晨起饮一杯白开水,经常按摩腹部,促进肠蠕动。应适当活动、养成定时排便的习惯。一旦发生便秘可以口服果导片、麻仁、大黄苏打片,番泻叶泡茶饮或开塞露肛塞通便。护士长：还有晚期卧床病人常见的褥疮。 护士：要做好大小便清洁,加强口腔卫生,家属要帮助其做肢体被动运动,活动时,动作轻柔,对四肢各关节及肌肉全面进行按摩,每日35次,每次1530分钟,尽量保持关节的活动幅度,并要定时帮助翻身,防治褥疮等并发症。护士长：食物、药片、唾液在口腔内残留,可能会出现呛咳,造成隐匿性吸入导致吸入性肺炎。这对于虚弱的老年患者非常危险