老收缩期高血压的认识和治疗.ppt

老年收缩期高血压的认识和治疗,南昌大学第二附属医院心内科 程晓曙,内 容,诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,一、老年收缩期高血压的诊断,(一) 诊断标准 老年高血压的诊断标准与年轻高血压相同 单纯收缩期高血压: 收缩压140mmHg， 舒张压60岁（国际：65岁）,(二)血压测量 老年人血压不易测准，其原因有多方面,影响老年人血压间接测量的因素 问题 结果 1. 因动脉的顺应性降低 动脉内血压与袖带测量二者间之差 假性高血压* 2. 大的听诊间隙 血压测量过低 3. 临床血压测量的重复性差 难以评估确切的血压水平 4. 未测立位血压 忽略体位性血压下降 5. 两上臂血压不同 血压测量不准 6. 在进食的2小时内测量血压 造成假性血压水平低 * 鉴别方法：在用血压计带阻断肘动脉的同时，桡动脉搏动仍然可以触摸到即可加以区别,（三）问题及特点,60岁及以上的老年人大约半数左右有高血压； 50% 的老年高血压患者属于单纯收缩期高血压（ ISH ）又称动脉硬化性高血压； 老年人高血压，特别是收缩压的升高，与冠状动脉疾患、 脑卒中及心衰等的发生紧密相关； 脉压差增大是老年人心血管病的一个预测指标； 病理生理、临床表现及诊断和治疗等均有自身的特点；,血压与年龄的关系,Adapted from Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.,年龄组 (岁),与年龄有关血压变化,Diastolic,Age(y),30-34,35-39,40-44,45-49,50-54,55-59,60-64,65-69,70-74,75-79,80-84,SBP 120,SBP 120-139,SBP 140-159,SBP 160,BP (mm Hg),DBP (mm Hg),SBP (mm Hg),美国高血压的流行特点,Lapuerta P, L Italien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.,Franklin SS et al. Hypertension 2001;37:869874.,100% 80% 60% 40% 20% 0%,40,40 -49,50 -59,60 -69,70 -79,80,Age,高血压类型的比例,高血压类型和年龄之间的关系 NHANES III, 1988 to 1991,单纯性收缩压,混合型高血压,单纯性舒张压,老年人群中:单纯收缩期高血压占60%,ISH,57.3%,高血压,30.3%,单纯舒张,压升高,12.4%,ISH,单纯舒张压升高,高血压,单纯舒张,压升高,7.1%,高血压,27.7%,ISH,65.2%,老年男性患者 (65-89 岁),老年女性患者 (65-89 岁),* 弗明翰研究中ISH 的定义为： SBP 160mmHg / DBP 90mmHg),男性 ISH 占高血压的 57.3% 女性ISH占高血压的 65.2%,我国单纯收缩期高血压人群巨大,我国60 岁及以上的人群中， 单纯性收缩高血压患病率为 21.5% ，占老年高血压总人数的53.21%,Chin J Cardiol June 2003 Vol.31 No.6 456-459，19 91年全国高血压抽样调查资料,其他,47%,ISH,53%,内 容,收缩期高血压的定义及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,（1）随着老龄化，血管阻力升高，心排量降低,年轻高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 中年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力 老年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力,心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%,（3）左室重量及左室做工能力 血压正常个体 左心室重量随着年龄的增加而增重； 心室的泵血功能则相反有某种程度的降低； 高血压患者的前述两种改变呈明显加速之势,（2）血容量随增龄进行性减缩 血容量在年龄60至70岁时最低,(4)大血管僵硬度改变，脉压增大,研究证明，血管顺应性减低35-60%可使收缩压升高12%-18%，舒张压降低12%-24%，脉压增大。 中心动脉压显著增加,收缩压，而不是舒张压， 随着年龄的增长持续升高,随着年龄的增长，收缩压持续升高，而舒张压有降低的趋势 收缩压的升高呈线性 舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,血压 (mm Hg),160 140 120 100 80 60,1524 2534 3544 4554 5564 6574 7584 8599,年龄组 (岁),收缩压,舒张压,大动脉僵硬度与脉压波形改变,年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，及心脏和血管之间的良好偶联； 增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射波的反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时，舒张压也降低。,年轻人和老年人血压曲线的比较,年轻人,老年人,虽然曲线下面积和平均动脉压相同，但老年人的脉压差显著高于年轻人,中心动脉压与脉搏反射波的形成,中心动脉压与靶器官损害,（5）肾脏的增龄性改变与高血压,肾脏的灌流量降低 增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低。 肾小球滤过率下降 从20岁开始，健康成年人正常年龄相关的GFR下降率为1 ml/min/1.73m2/年，高血压可加速这种改变。 肾排钠功能下降-盐敏感性增强。,（6）交感神经及肾素-血管紧张素系统, 随着年岁的增长，肾素-血管紧张素系统（RAS）的活性处于下降趋势； 相反，血浆儿茶酚胺水平则呈逐渐升高之势，发生心衰后进一步升高。,(7)糖耐量呈增龄性改变,随着年龄增长糖耐量 减低，胰岛素抵抗增 加。,全国13个省市糖尿病患病率与年龄的关系,40岁以上糖尿病患者占其总数的87.06%.。女性高峰在60岁组，为43.34%，男性高峰在70岁组，为46.91%,内 容,诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,收缩压，卒中和冠心病,1,2,4,8,16,120,125,135,148,168,卒中死亡率，n=1233 冠心病死亡率，n=11,149,卒中死亡率的相对危险性,冠心病死亡率的相对危险性,近似平均收缩压(mmHg),多种危险因素干预试验（MRIFT）N347,978男性,收缩血压与终末性肾病直接相关 end-stage renal disease (ESRD),0,1,2,3,4,5,6,140,Adapted from He and Whelton, J Hypertens, 1999.,Systolic BP (mm Hg),MRFIT: elevated systolic BP confers increased risk of ESRD,Adjusted relative risk of ESRD,SBP相关的危险性: MRFIT,Adapted from Neaton JD et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,SBP 和 DBP 与冠心病死亡率的关系,单纯收缩期高血压的患者危险性更高,Wilking SV et al. JAMA. 1988;260:3451-3455.,* P0.001 男性和女性患者不同血压水平(ISH 组和血压 140/95 mmHg),调整年龄后每100人每年 心血管病发生例数,男性,女性,ISH 160/95 mmHg 血压140/95 mmHg,82,43,33,*2.4倍,18,*2.5倍,疾病 相对危险性 肾功能衰竭 (ESRD) 2.8 脑卒中 2.7 心力衰竭 1.5 外周血管疾病 1.8 心肌梗塞* =1.6 冠心病 1.5,ESRD = 终末期肾脏疾病; SBP 165 mm Hg. *男性.,单纯收缩压升高使心血管和肾脏疾病的危险性增加,脉压与总死亡率,P0.00001,事件 发生率（ % ）,脉压（ mmHg ）,Mitchell.G.G. 14:361-9,脉压与冠心病危险,Franklin, S.S. et al., Circulation 1999; 100: 354-60,Pedrinelli, R. et al., Hypertension 2000;35:48-54,脉压与微量蛋白尿,脉压与心血管危险,内 容,诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,JNC 1 以舒张压为主要诊断依据,JNC 3 舒张压依然比收缩压重要,JNC 5 收缩压与舒张压同样重要,JNC 7 收缩压是比舒张压更重要 的心血管危险因素,1977年,1984年,1993年,2003年,JNC指南的衍变看收缩压的重要性,JNC-7对收缩压的描述,65岁以上人群收缩压控制率低，收缩压降压达标更有难度，但更应努力达标 50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,内 容,诊断及流行病学 老年心脏、血管等增龄性改变 收缩期高血压的危害 指南对收缩期高血压的认识 老年收缩期高血压的治疗,降低收缩压对预防心血管疾病的重要性,SHEP (老年收缩期高血压项目) Syst-Eur (欧洲收缩期高血压) Syst-China（中国收缩期高血压）,Reduction in incidence vs placebo (%),*Systolic Hypertension in the Elderly Program. Not statistically significant. SHEP Cooperative Research Group, JAMA, 1991.,SHEP*: 收缩血压的控制可降低心血管事件,0%,-20%,-30%,-10%,-40%,Subjects are elderly persons with ISH.,Stroke,Nonfatal MI and coronary death,All-cause mortality,All CV events,P=0.0003,P0.05,P0.05,-36%,-27%,-13%,-32%,-31%,-29%,-42%,-30%,Stroke,MI,HF,All CV end points,*Systolic Hypertension in Europe. Not statistically significant. Staessen et al, Lancet, 1997.,Syst-Eur*: 收缩压的控制可减少心血管终点事件,P=0.003,P0.001,Subjects are elderly persons with ISH.,Reduction with active treatment (%),Syst-China*: 收缩压的控制可减少心血管终点事件,*Systolic Hypertension in China. Not statistically significant. Liu et al, J Hypertens, 1998.,Reduction with active treatment (%),Subjects are elderly persons with ISH.,-15%,-30%,-45%,-60%,Stroke,Sudden death,HF,All CV end points,-38%,-44%,-58%,-37%,P=0.004,P=0.01,老年单纯收缩期高血压的治疗益处,Staessen JA, Gasowski J, Wang JG, et al. Lancet. 2000;355:865-872.,Reduction in events (%),Total mortality,13 (P = 0.02),CVD mortality,18 (P = 0.01),CVD events,26 (P 0.0001),Fatal/ nonfatal stroke,30 (P 0.0001),Fatal/nonfatal coronary events,23 (P = 0.001),Meta-analysis of clinical trials (N=15693) in subjects with ISH (SHEP, Syst-EUR, Syst-China),Meta-analysis of 10 randomized trials. He and Whelton, J Hypertens, 1999.,收缩血压降低12 - 13 mm Hg 4-year risk of CAD, stroke, mortality,Reduction in risk (%),0%,-20%,-30%,-10%,-40%,CHD,Stroke,CVD mortality,All-cause mortality,P0.0001,P=0.005,P0.001,-21%,-37%,-25%,-13%,P0.001,老年高血压治疗的临床试验效果(事件减少%),单纯收缩期高血压的治疗 (1) 选择最有效的降压药物是达标的关键,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 -阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/室上性心动过速 ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型糖尿病肾病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿 /LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症,降压药物分类（Laragh法）,抗钠Volume “V”药物: 利尿剂 钙拮抗剂 抗RAS “R”药物: ACEI ARB 阻滞剂 钠潴留(盐敏感) 低肾素 因此，老年高血压首选“V”降压药物 利尿剂 钙拮抗剂,老年人增龄性改变,（2）老年高血压降压目标,老年人血压究竟控制在什么水平最为恰当！ 老年人在降压治疗中是否存在J-形曲线？ 目前尚无一致的看法！,A,C,B,舒张压,心血管疾病风险,DBP65-80 mmHg,舒张压与心血管危险之间的关系,流行病学,HOT,INVEST,血压形态与心血管事件,问题与争鸣！,JATOS（日本老年高血压收缩压评估研究） 设计：严格降压组 SBP140mmHg 一般降压组 SBP140160mmHg 结果：两组间主要终点（脑卒中、心衰、心梗、心血管总死亡）和次要终点无区别。,进一步分析显示，6574岁老年人中，严格降压组心血管病事件少；而在75岁老年人中，严格降压组心血管病事件增加。 积极降压SBP140mmHg 对较年轻的老人（6574岁）比较适合，而老老年病人（75 岁）过于积极降压反而增加心血管危险，降压应平缓、慎重、小心！,The HYpertension in the Very Elderly Trial,N. Beckett, R. Peters, A. Fletcher, C. Bulpitt on behalf of the HYVET committees and investigators,ClinicalT: NCT00122811,International, multi-centre, randomised double-blind placebo controlled Inclusion Criteria Aged 80 or more, Systolic BP160 -199mmHg + diastolic BP110 mmHg,Target blood pressure 150/80 mmHg,1933,1912,排外标准,急进性高血压 继发性高血压 出血性脑卒中（6个月内）