脓毒症脓毒症休克诊治指南.ppt

中国脓毒症/脓毒症休克诊治指南 -2018年版解读,涂学平,重症医学科,前 言,1991年sepsis 1.0 2001年sepsis 2.0 2016 年sepsis 3.0 2004年SSC 2008年SSC 2018年SSC 中国2007年 中国2014年 中国2018年,指南变更,前 言,患病人数 ：全球每年患病人数超过1900万； 病死率：超过1/4； 预后：存活的患者中约1/6人存在认识障碍； 早期：但是早期识别和恰当处理可改善预后。,为何不断变更,定 义,脓毒症 ：指因感染引起的宿主反应失调导致的 危及生命的器官功能障碍； 脓毒性休克：脓毒症合并严重的循环、细胞和 代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高；,定 义,体温；（36、38） WBC;（4.0109/L、12109/L） CRP; PCT;（0.5ng/ml、2.0ng/ml、10ng/ml） 标本的常规及培养。,有没有感染？,诊 断,脓毒症 = 感染 + SOFA2分,定 义,心血管系统：NT-pro-BNP、心肌酶谱、心电图及肌钙蛋白; 此时我们怎么去识别及处置？ 神经系统：意识状态（初期烦躁不安）； 镇静：三思而后行！,SOAF评分,诊 断,至少符合两项，进一步行器官功能评分,诊 断,脓毒症休克 ：在脓毒症的基础上； 出现持续性低血压（SBP90mmHg，MAP70mmHg或者 成人SBP下降40mmHg）； 在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉 压MAP65mmHg以及血乳酸浓度2mmol/L。,诊 断,低血压：患者的症状及体征（金标准）； 组织器官灌注：毛细血管充盈时间、尿量及脑灌注； 血乳酸浓度4mmol/L，乳酸的清除速率。,诊 断,推荐意见,1.微生物：第一时间留取微生物（血液、痰液等）； 2.液体复苏：3h内30ml/kg的晶体液； 3.补液指标：脉压变化、被动抬腿、补液试验等； 4.复苏指标：MAP60mmHg以及LAC2mol/L,推荐意见,5.液体性质：初始选择晶体； 6.液体性质：不推荐羟乙基淀粉； 7.液体性质：可以联合白蛋白注射液；,推荐意见,8.输血治疗：Hb7g/dL； 9.输血治疗：不预防性输血浆预防出血； 10.输血小板：计数以及出血或出血风险；,推荐意见,11.抗感染：1h内尽快使用抗菌药物； 12.抗感染：广谱经验性抗感染治疗； 13.抗感染：药敏或临床症状改善后降阶梯治疗； 14.抗感染：优化药物剂量。,推荐意见,15.抗感染：7-10d疗程，由患者病情决定； 16.抗感染：测定降钙素原水平指导抗菌治疗； 17.抗感染：特定感染源的清除（手术、穿刺引流）。,推荐意见,18.血管活性药物：去甲肾首先，心动过缓可联用多巴胺； 19.血管活性药物：可联合加用血管加压素； 20.血管活性药物：不推荐多巴胺肾保护； 21.血管活性药物：联合多巴酚丁胺； 22.有创动脉测压。,推荐意见,23.糖皮质激素：氢化可的松200mg/d； 24.抗凝药物：结合患者出血风险选择；,推荐意见,25.器官支持、肾脏替代：CRRT； 26.器官支持、肾脏替代：肌酐升高或者少尿，无其他指征； 27.器官支持、机械通气：潮气量和平台压的选择； 28.器官支持、机械通气：俯卧位通气； 29.器官支持、机械通气：肌松时