血流动力学监测和护理.ppt

血流动力学监测及护理,重症医学科 曾秋璇,血流动力学检测的意义,定量、动态、连续监测循环系统中血液运动的规律 反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗 了解疾病的严重程度和脏器功能并指导治疗 必须综合评价,血流动力学检测的分类,主要内容,有创血流动力学监测 动脉导管 ABP监测 中心静脉导管 CVP监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCO监测 相关的护理,5,主要内容,有创血流动力学监测 动脉导管 ABP监测 中心静脉导管 CVP监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCO监测 相关的护理,动脉血压的形成,定义：动脉血管内血液对血管壁的压强。 有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法,动脉血压的形成因素,一个前提：心血管系统内有足够的血液充盈。 二个必要因素： 1)心脏收缩射血：提供血液流动的势能和动能。 2)外周阻力：主要指小、微动脉对血流的阻力。与动脉血压成正比,120,100,80,mmHg,收缩压 心室收缩(中期)时动脉压达到的 最高值。正常值 (100-120mmHg),舒张压 心室舒张(末期)时动脉压降到的 最低值。正常值 (60-80mmHg),脉压 收缩压与舒张压之差（30-40mmHg）,平均动脉压 一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。 平均动脉压=舒张压 + 1/3脉压,正常值,影响动脉血压的因素,动 脉 血 压,形成,影响,一个前提,两个因素,循环系统内的血液充盈,心脏射血,外周阻力,心输出量,每搏输出量,心率,血管顺应性,主、大动脉弹性贮器作用,ABP的临床意义,实时监测动脉血压 收缩压 舒张压 平均压 留取动脉血标本进行血气检查 动脉压力波形的分析，可以评价判断分析心肌的收缩能力,11,压力波形,当对有创血压读数有怀疑时, 应当观察动脉压力波形,12,压力波形,正常压力波形,13,压力波形,收缩期：(anacrotic limb)主要反映了左心室收缩所产生的脉压,升支肩部(anacrotic shoulder) 波形峰值即为收缩压,14,压力波形,重脉波(dicrotic limb) 重搏切迹(dicrotic notch) 主动脉瓣关闭及逆向波 重搏切迹位置 主动脉瓣关闭时间,心室舒张期 在下一收缩周期 前测定舒张压,15,圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。 见于心肌收缩功能低落或血容量不足。,异常动脉压波形,低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平。 见于低血压休克和低心排综合征。,异常动脉压波形,不规则波波幅大小不等 见于心律失常患者。,异常动脉压波形,高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低。 见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。,异常动脉压波形,影响波形准确性的因素,空气 管路打折 管路过软,降低波形的因素,管路过长 三通过多,放大波形的因素,主要内容,有创血流动力学监测 动脉导管 ABP监测 中心静脉导管 CVP监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCO监测 相关的护理,是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。是临床反映右心功能和血容量的常用血液动力学指标。,中心静脉压（CVP）：,512cmH2O,CVP正常值：（512cmH2O）,心脏射血能力,静脉回心血量,1cmH2O=0.737mmHg,23,CVP的影响因素,血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 心脏顺应性,测定结果的解释,测定结果的解释：,CVP+BP=?,补液试验： 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,思考！,被动抬腿实验（PLR）,抬腿实验的最好方法是：床头放平，抬高下肢45 腿抬起后1Min，观察患者血压及CVP情况。其优点是，不仅能够调动腿部血流，也能调动内脏储存的血流，从而显著增加实验的敏感性。,A patient with head injury, severe ARDS and septic shock,你的想法？,容量不足？ 液体复苏？ 肺水肿？ 利尿？ 心功能不全？ 正性肌力药物？ 外周血管阻力下降？ 血管活性药物？,29,“我需要更多数据”,CVP CO SVR 这些数据可靠吗？够了吗？,主要内容,有创血流动力学监测 动脉导管 ABP监测 中心静脉导管 CVP监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCO监测 相关的护理,31,中心静脉导管：颈内静脉、锁骨下静脉 温度指示剂注射,大部分血流动力学不稳定的病人都会做以下监测 中心静脉导管 (用作补液，血管活性药物的使用，中心静脉压的监测) 动脉导管 (持续监测动脉血压、动脉抽血等),动脉导管 股动脉 腋动脉 肱动脉 持续监测动脉血压、波形、血温监测,32,什么是PiCCO技术?,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmx*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,PiCCO是一种技术， 是一种简便、微创、 高效费比的，对重症病人 主要血流动力学参数 进行监测的工具。,33,经肺热稀释,在中心静脉内注射冷（8C）生理盐水作为指示剂 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线 使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量（CO） PiCCO测得的CO与肺动脉导管测得的CO相关良好,Tb = 血流温度 Ti = 注射指示剂温度 Vi = 注射指示剂容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积 K = 校正系数,34,0 10s 20s,0 10s 20s,0 10s 20s,09.12 15:33 TB37.0,TIME ST CI CFI GEDI ELWI,T 0.31 / TI 12,15:05 0 2.92 5.0 489,11:59 0 3.24 5.0 450,15:06 0 3.15 5.0 520,15:29 2.96 480,117,71,AP,97,12,(CVP),(GEDI),SVRI,CI,HR,SVI,SVV,dPmx,PC,2157,2.38,78,38,8%,1530,479,0 10s 20s,热稀释测量所得最重要参数,连续心输出量 (PCCO) (最近12秒钟的平均值),热稀释测量的参数值,连续参数,每搏量变异 (SVV),ELWI = 血管外肺水指数,CI = 心指数,GEDI = 全心舒张末期容积指数,CFI = 心功能指数,2.96 5.0 480,201000200,0,8,8,MW,8,8,8,5.0,或者 GEF = 全心射血分数,ITBI = 胸腔内血容积指数,或者,通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参数,校正,脉搏轮廓分析,热稀释法测量得到CO,测量血压 (P(t), MAP, CVP),经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）,36,心血管状况如何？ 前负荷如何 扩容治疗会增加心输出量吗？ 心脏收缩功能如何？ 是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 心脏后负荷如何？,PiCCO技术参数能实时回答以下问题：,重要监测参数,血管外肺水（EVLW） 毛细血管通透性指数（PVPI） 全心舒张末容积（GEDV） 胸腔内血容量（ITBV） 外周血管阻力指数（SVRI） 每搏量变异度（SVV）和脉压变异（PPV）,39,心血管状况如何？ 前负荷如何？ 扩容治疗会增加心输出量吗？ 心脏收缩功能如何？ 是否会发生或是已经出现了肺水肿？ 心脏后负荷如何？,PiCCO技术参数能实时回答以下问题：, CO PCCI, 全心舒张末期容积 (GEDV), SVV,左室最大收缩力指数(dpmax) 全心射血分数 (GEF), EVLW, 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI),主要内容,有创血流动力学监测 动脉导管 ABP监测 中心静脉导管 CVP监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCO监测 相关的护理,41,相关的护理,1. 如何进行测定? 2. 影响读数的相关因素 3. 监测过程中的注意事项,2019/9/7,确定管道的通畅,零点的调节,测压读数,（1）转动三通，使换能器的零点与大气压相通，心电监护仪进行定零。 （2）调节三通，使动脉导管与换能器的零点相通，进行读数,腋中线第四肋间,ABP及CVP监测的方法,2019/9/7,2019/9/7,热稀释测量,2019/9/7,测压装 置校验,测量 部位,系统 校零,导管 情况,arterial blood pressure,零点 位置,PICCO是 通过热稀释 法进行较零,影响因素：,2019/9/7,注意事项,注意 事项,零点调节： 平卧（零点定于腋中线第四肋间） 侧卧？,导管尖端位置 保持导管通畅 加压300mmHg以上,检测测压管道系统 无凝血 无空气 补液速度,测压通路应尽量避免使用升压药或其他急救药物，以免测压时药物输入中断会引起病情波动；双腔中心静脉穿刺管，选择主腔（棕褐色）的一端。,严格无菌操作,体位与局部解剖 ICP20cmH2O 安静状态下监测,2019/9/7,监测过程中的注意事项,（1）保持动脉测压管通畅，整个管道密闭，无漏气、无漏液，保持压力袋压力300mmHg,2019/9/7,监测过程中的注意事项,（2）监测过程中保持零点的位置在腋中线第四肋间 监测前、更换管道及更换体位后都需重新定零,2019/9/7,监测过程中的注意事项,（3）预防感染,2019/9/7,经肺热稀释测量 冰盐水用量与病人体表面积和血管外肺水高低有关，一般为1015 ml 注射方法：采用弹丸注射方式，在7秒内注射完毕（一般在3秒内快速均匀注射） 注意事项：在整个测量过程中要关闭所有补液（避免温度的影响）；等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者和导管,动脉波形监测 PiCCO监测的准确性除了校正外，很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监测。 压力波形不佳的常见原因和处理： 管道堵塞