急性心肌梗死的诊疗和护理.ppt

急性心肌梗死 诊疗和护理,心内科-龚鸿,心脏的冠状动脉,什么是急性心肌梗死 AMI的诱因 AMI发生时心脏的变化 AMI的诊断 AMI的治疗 AMI并发症及其处理 AMI的预防 预后及日常生活护理,什么是急性心肌梗死？,急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌急性坏死。在临床上常表现为胸痛、急性循环功能障碍以及反映心肌损伤、缺血和坏死等一系列特征性的心电图改变。临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心功能衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。,先 兆 症 状,心绞痛 上腹疼痛、胸闷憋气 头晕、心慌、气急、烦躁 上肢麻木,稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛,发现先兆，及时积极治疗，有可能使部分病人避免发生心肌梗塞。,是什么促发了AMI的发生？,大约有二分之一的急性心肌梗死病人并未发现有任何促发因素，但是常见的促发因素主要有以下几种： 一、工作过累、重体力劳动等 二、精神紧张、情绪激动时 三、饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质等 四、便秘 五、大出血、大手术、休克、严重心律失常等 六、寒冷刺激,AMI发生时心脏会有哪些改变？,一、冠状动脉完全闭塞 二、心排血量骤降 三、心肌氧耗氧供失衡,诊 断,临床症状（前边已提） 心电图 血液学指标 冠脉造影,心电图,1、心电图典型特征性改变： 坏死区出现病理Q波在面向透壁心肌坏死区导联出现。 损伤区ST段弓背向上型抬高在面向坏死区周围心肌损伤区导联 出现。 缺血区T波倒置在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。 R波增高，ST段压低和T波直立并增高背向心梗区。 2、心电图也可表现为正常心电图或大致正常心电图。,心肌酶谱CK、AST 、LDH升高，最早(6小时内)增高为CK，3-4d恢复正常。增高时间最长者为LDH，持续12周。其中CK的同工酶CKMB和LDH的同工酶LDH1的诊断特异性较高。是80年代后期用于辅助诊断主要的心肌酶。 90年代后，出现了以肌钙蛋白、肌红蛋白等心肌坏死标志物，被WHO确定为心梗诊断的三个标准之一。 肌红蛋白MYO在发生急性心梗后1-4小时内升高，6-7小时达到峰值，48小时后恢复正常，是心梗早早期诊断最重要的指标。 肌钙蛋白TNI具有对心肌损伤敏感性高、特异性强、发病后出现较早，并持续时间较长的特点（5-7天），是目前AMI早期诊断。预后评价最有利的标志物 。 血象白细胞增多，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。,血液指标,冠脉造影,如何诊断AMI,缺血性胸痛患者,评价初始18导联心电图,心电图高度怀疑缺血 (ST段下移，T波倒置),正常或非特征性心电图,ST段抬高或新发左束支传导阻滞,有无缺血梗死证据,入院时作常规血液检查 血液分析 血生化,鉴别诊断并迅速开始治疗 嚼服阿司匹林300mg 口服波立维300mg 测基础血清心肌标志物浓度,10min内完成,入院,开始抗缺血治疗,评价溶栓的禁忌症,开始再灌注治疗,目标：30min内开始溶栓或90min内开始作急诊PTCA,在急诊科继续观察、评价和治疗、床旁检测： 血清心肌标志物溶度 考虑作二维超声心电图,有,入院,无,若出现ST段抬高， 则开始再灌注治疗,出院,观察1224h,一 般 治 疗,绝对卧床休息、吸氧镇静治疗 心电图生命体征监护 出入液量监测 保持大便通畅,AMI-心脏需要休息和关心,休息也是治疗,吸氧的重要性,吸氧：在AMI的早期，即使无合并症往往也存在不同程度的低氧血症。当合并心功能不全和休克时，低氧血症会更严重。因此，在最初23天内，通常间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧，氧流量为35L/min。,监护的必要性,AMI早期易发生心律失常，且心率、血压也不稳定，应尽早开始行心电和血压监测，必要时还应监测血流动力学变化。应注意观察神志、呼吸、出入量、出汗和末梢循环情况，建立静脉通道，监测心肌酶，为适时作出治疗措施提供客观依据。 监护的意义是不放过任何有意义的变化，但注意要保证病人安静和休息。一般心电、血压监测时间为35天，有严重心律失常、心衰和休克者则可根据病情监测时间相应延长。,AMI怎么吃,易消化、产气少 少食多餐 忌烟、酒 少吃含胆固醇高的食物，如动物内脏、肥肉和巧克力等 限制钠盐的摄入,保持大便通畅，由于活动量少，进食量少，不习惯在床上排便，病人易发生便秘，嘱病人忌用力排便，以免加重心肌缺血缺氧，甚至发生猝死。嘱患者适量进食水果、蔬菜，常规给予缓泻剂及开塞露辅助排便。,习惯床上排便的重要性,其 他对症治疗,发 热,胃肠道症状,疼痛剧烈时常伴有频繁的 恶心、呕吐和上腹胀痛 止吐 抑酸、保护胃粘膜,降 温,药 物 治 疗,止痛 溶栓治疗 抗凝治疗,杜冷丁或吗啡肌注 硝酸甘油扩冠,适应症：胸痛半小时以上，ST段明 显抬高，硝酸甘油含服无效，发病6 小时以内 禁忌症：有活动性出血，血压不稳 定,低分子肝素钠皮下注射 波立维、阿司匹林口服,疼痛的护理,疼痛：急性心肌梗塞中最先出现和最突出的症状。 疼痛性质为绞榨样或压迫性疼痛，或为紧缩感、烧灼样疼痛，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。 少数急性心肌梗塞病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。 镇痛和消除精神紧张 常用镇痛药有吗啡和哌替啶。,溶栓治疗的护理,（1）争取在发病6h内用药，用药愈早，预后愈好。 （2）溶栓期间进行连续心电监护。 （3）掌握血管再通判断指标，凡溶栓后出现下列情况应视为再通：2h内胸痛显著减轻或消失；ST段2h内下降大于50%；血清肌酸激酶峰提前，在发病14h以内。出现再灌注心律失常 （4）溶栓期间应专人护理，耐心听取患者主诉，评估胸痛的程度，随时与医生联系。,并 发 症,心律失常 泵衰竭 再栓塞 心室膨胀瘤 心脏破裂,左心衰竭 发生率32%48% 心源性休克 发生率15%20%,引起脑、脾、肾、肺或四肢等动脉栓塞 引起肺栓塞，严重时可致猝死,急性心肌梗塞的主要表现之一 最重要的合并症之一,形成室壁瘤 瘤内容易造成器官栓塞,心 律 失 常,房室传导阻滞 室性心律失常,异丙肾上腺素 临时起搏器应用,除颤 复律 控释心室率,泵衰竭,泵衰竭：急性心肌梗塞引起的心脏泵血功能减退称为泵衰竭，临床表现为左心衰竭和心源性休克,发生率分别为32%48%和15%20%；严重者两种情况可同时出现。,再栓塞,再栓塞 血栓脱落后进入血液循环可引起脑、脾、肾、肺或四肢等动脉栓塞。一旦脱落随静脉血流到肺，可引起肺栓塞，严重时可致猝死。,卧 床 休 息 很 重 要,如何预防AMI,一级预防措施 (1)健康教育：提高自我保健意识，避免或改变不良习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡。 (2)控制高危因素：针对该病的高危人群给予积极处理。,（有效的药物预防）,二级预防措施 该病患者的二级预防内容也包括两个方面，第一方面包含了一级预防的内容，也即要控制好各种冠心病的危险因素；第二方面，采用经验证有效的药物，预防该病的复发和病情加重。 (1)抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷。 (2)受体阻滞药：美托洛尔（倍他乐 克）富马酸比索洛尔（康忻） (3)ACEI：贝那普利（洛丁新） 、福辛普利（蒙诺） 、 培哚普利（雅施达）。 (4)他汀类降脂药：辛伐他汀（舒降之）、氟伐他汀（来适可）以及阿托伐他汀(立普妥)。,如何提高生活质量,1、调整生活方式：低脂、低胆固醇饮食，肥胖者限制热量摄入，控制体重；戒烟酒；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心情；避免饱餐；防止便秘；坚持服药，定期复查等，有规律的参加体力劳动和身段锻炼。 2、病人生活方式的改变需要家人的积极配合与支持，家属应给病人创造一个良好的身心休养环境。 3、定期进行心电图、血糖、血脂检查，积极治疗高血压病、糖尿病、高脂血症。 4、长期坚持服用抗血小板药物和降血脂药物等（冠心病支架植入患者波立维服用1年或以上）。,AMI我们能给的支持,心绞