江苏省癌痛规范化治疗病房创建培训材料--癌痛知识.ppt

陈映霞 主任医师，硕士生导师 南京八一医院全军肿瘤中心内二科 主 任 南京八一医院临床试验机构办公室 主 任 中国临床肿瘤学会肾癌专家委员会 委 员 江苏省癌症康复与姑息治疗委员会 委 员 江苏省医学会疼痛学分会 委 员 江苏省大肠癌专业委员会 委 员 江苏省医师学会疼痛科医师分会 委 员 全军药物试验专委会 委 员 南京市药学会临床试验专家委员会 常 委 临床肿瘤学杂志 编 委 医学研究生学报 特约编委,陈映霞,江苏省癌痛规范化治疗病房创建培训材料,癌痛知识,解放军八一医院 陈映霞,内容提要,内容提要,国家权威数据显示 我国每天恶性肿瘤新发病例数12,000例，原卫生部开展的全国癌痛现状调查结果指出：我国癌痛发生率为61.6%，约70%的疼痛患者未能接受规范化的镇痛治疗,2016年全国百家医院癌痛合理用药调研报告王杰军,阿片类药物是治疗中重度癌痛国际公认的金标准，调查数据显示近50%被评估为重度疼痛的癌症患者仍未被处方强片类药物，甚至有还有部分中重度患者未曾使用任何药物镇痛。,2016年全国百家医院癌痛合理用药调研报告王杰军,阿片类药物使用情况,癌痛患者诊疗情况 筛查与评估,2016年全国百家医院癌痛合理用药调研报告王杰军,疼痛的定义,世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会 (international association for the study of pain, IASP， 1986年)的定义 - 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验 - 疼痛是一种主观感受,病人说痛，就是痛 病人说有多痛，就有多痛 Margo McCaffery, 1968,疼痛的定义2016年更新,国际疼痛研究协会（IASP）官方杂志PAIN 2016年11月刊最新文章 - 疼痛是一种与实际或潜在组织损伤相关，包括了感觉、情感、认知和社会成分的痛苦体验,对疼痛认知的发展,. 华佗用刀割那骨头，发出“嘎吱嘎吱”的声音。旁边的人看了有的用手捂住了眼睛，有的吓得变了脸色，而关羽却照样有说有笑，一边饮酒，一边下棋，好像一点也不痛。,疼痛第五大生命指征,呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛,1995年美国疼痛学会提出 2000欧洲疼痛大会和2001年亚太地区疼痛论坛上提出 2002年第10届IASP大会专家共识,疼痛被列入第五大生命指征1,对疼痛认知的发展,“消除疼痛是患者的基本人权” 2,“慢性疼痛是一类疾病” 3,1995年,2000年,2002年,手术后疼痛 残肢痛 便秘(阿片类药物引起的) 放射后炎症/纤维化 粘膜炎、口腔炎 化疗相关的神经毒性 骨坏死,癌痛的4大来源,关节炎 头痛 伴随糖尿病 其他伴随疾病,褥疮 肌肉痉挛 便秘 淋巴水肿 带状疱疹后遗神经痛 肺栓塞 感染,内容提要,神经系统,神经系统,中枢神经系统,周围神经系统,脑,脊髓,内脏神经,躯体神经,感觉神经 (传入神经),运动神经 (传出神经),交感神经,副交感神经,传入神经,传出神经,神经系统活动的基本方式,神经系统活动的基本方式反射 反射的物质基础反射弧，由感受器、传入神经、中枢、传出神经和效应器构成 神经元：构成神经系统的结构和功能的基本单位,反射弧的基本组成,神经元,根据功能和传导方向，将神经元分为：感觉神经元、运动神经元、联络神经元 神经纤维：神经元较长的突起被髓鞘和神经膜所包裹，称为神经纤维 突触：神经元与神经元之间，或神经元与效应器之间，及感受器细胞与神经细胞之间特化的接触区域。大部分突触依靠化学物质-神经递质进行冲动的传递,疼痛的发生机制,转导(痛觉传感) 传递(痛觉上行传递) 感知(皮层和边缘系统的痛觉整合) 调制(下行痛觉调控),镇痛作用机制,NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递 阿片类药物作用机制： 作用于外周神经的阿片受体 与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内 作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用 曲马多作用机制： 弱的阿片受体作用 抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取,疼痛的分类,按疼痛强度,按疼痛持续时间,爆发痛 是一种特殊类型的急性疼痛，通常指由于疼痛强度突然增加导致接收药物治疗的患者在原有镇痛水平上出现短暂的疼痛 虽然它发作比较短暂，但可能是痛苦的，强度往往迅速升级 大约2/3伴有癌性疼痛的患者会经历爆发痛,NCCN成人癌痛指南中对爆发痛的分类和治疗,爆发痛可以分为以下类型，这些类型对治疗产生影响。 事件性疼痛：疼痛由特殊活动或事件引发，需事先给予短效阿片类药物。 剂量末疼痛：疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端，需增加按时给药阿片剂量或频率。 无法控制的持续疼痛：疼痛总是不能被按时给予的阿片类药物控制，需调整按时给药的剂量。,按病理学特征,伤害感受性疼痛vs.神经病理性疼痛,内容提要,癌痛的筛查与评估,全面筛查 评估 疼痛处理,a b next slide,NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain. Version 1.2015.,患者主诉简易分级法（VRS法）,用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛 应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字,0,1,3,2,4,5,6,7,8,9,10,无痛,剧痛,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,疼痛强度评估-数字分级法（NRS）,划一长线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线 由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,视觉模拟评分法(VAS),面部表情疼痛评分法,由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（下图）进行疼痛评估。 适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。,全面疼痛评估,综合疼痛评估的目标是找到疼痛的原因并确定最佳的治疗方法。疼痛个体化治疗是基于疼痛特征，导致疼痛的原因，患者的临床状况，及以患者为中心的护理目标的治疗。 应该检查疼痛的病因和病生理情况，包括病史（包括心理因素）、体格检查、实验室指标及影像学检查。 病因包括肿瘤本身、抗肿瘤治疗（化疗、放疗、手术）、操作或几种因素同时作用，以及非癌性疼痛（如：关节炎）。 病生理包括伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、内脏痛、效应、行为及认知因素,内容提要,阿片未耐受与耐受患者,阿片未耐受是指没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。 阿片耐受包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。 FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Adult Cancer Pain Version 1.2015.,阿片未耐受患者的疼痛治疗 (PAIN-3),阿片类药物用药原则、处方、滴定和维持（PAIN-E） 预防与治疗镇痛药物副作用 (PAIN-F) 针对特殊疼痛综合征 (PAIN-D)考虑添加辅助镇痛用药 (PAIN-G) 提供社会心理支持(PAIN-H) 对患者及其家庭/照顾者进行相关教育(PAIN-I) 优化非药物性介入治疗(PAIN-J) 考虑应用非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚（参见 PAIN-K） 对于急性疼痛危象患者，考虑入院治疗以达到患者个体化疼痛管理目标,中度疼痛评分4-6,参看上述所有程度疼痛的处理 以及 进行短效阿片类药物剂量滴定 (PAIN-4) 开始针对肠道症状进行处理(PAIN-F),轻度疼痛评分1-3,参看上述所有程度疼痛的处理 以及 考虑进行短效阿片类药物剂量滴定(PAIN-E) 开始针对肠道症状进行处理 (PAIN-F),重度疼痛评分7-10,所有程度 的疼痛,持续治疗(PAIN-7),参看上述所有程度疼痛的处理 以及 快速进行短效阿片类药物剂量滴定 (PAIN-4) 开始针对肠道症状进行处理 (PAIN-F),持续治疗(PAIN-7),NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain. Version 1.2015.,维持治疗,在每一次随访进行疼痛再评估和按需满足患者对舒适度、功能与安全的个体化目标,达到,未达到,继续常规随访,参见全面筛查与评估（PAIN-2） 考虑疼痛专科咨询 考虑介入治疗策略（PAIN-M）或其它治疗方法 考虑姑息治疗咨询（参见NCCN姑息治疗指南）,NCCN Guidelines. Adult Cancer Pain. Version 1.2015.,癌痛综合治疗金字塔,Keller, 1984; Takeda, 1986; Walker, Hoskin,