ecmo支持下心脏急危重症救治.ppt

目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下ACS的救治 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,早期多用于儿童ARDS,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下ACS的救治 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,ECMO(extracorporeal membrane oxygenation),体外膜肺氧合 (Extracorporeal Life Support),将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合重新注入病人动脉或静脉系统，起到心肺部分替代作用。,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下ACS的救治 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,静脉动力泵人工肺动脉,方法：为心肺联合替代的方式,VV转流,方法：为肺替代的方式,静脉动力泵人工肺静脉,For Heart： Support : improve systemic perfusion Rest : decrease preload requirement and congestion,人工心 维持血压和组织灌流 休息: 减少心肌负荷,ECMO,Short-term cardiopulmonary support Buy time to decide the next step Recovery Transplantation long-term device (ventricular assist device) Operation (CABG, pulmonary embolectomy,) Give-up,ECMO 建立方法：,ECMO 灌注系统由Medtronic 的Biopump 离心泵、膜式氧合器，Cameda肝素涂层管道套装和插管等组成。Stockert III 变温水箱。 预充液采用复方电解质注射液1000 ml。切开右侧股动脉、股静脉同时全身肝素化( 1 mg /kg) ，分别经股动、静脉插入15 Fr ( 6 12cm) 和19 Fr( 35 45 cm) 插管，行股静脉股动脉( VA) ECMO，为防止肢体远端缺血常规于股动脉插管旁另连接一旁路，用14 G 中心静脉导管插入远端股动脉。,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下ACS的救治 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,12,ECMO国内外发展现状 在国内：ECMO主要用于心脏手术的术前、术后支持。 国外:ECMO主要用于治疗儿童或成人的呼吸衰竭及心脏手术的术前、术后支持。,我院是国内应用ECMO三个第一,应用最早； 在FM和危重ACS支持方面数量最多成功率高； ECMO团队出外地和转运救治危重患者最多；,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下AMI的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,急性心肌梗死 心脏骤停 FM并心原性休克 大血管及心脏损伤 ARDS 心脏手术术前、术后支持 大面积肺栓塞 ,ECMO在我院的应用现状:,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下AMI的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,爆发性心肌炎的ECMO支持治疗,心肌炎短时间内病情急剧进展，出现心源性休克，急性充血性心力衰竭、严重心律失常等称为FM 。 发病率占心肌炎的20%至30%。 病死率在50%至75% 。,符合下列其中一项即应立即安置ECMO：,1、在应用血管活性药物升压药物基础上，和/或应用IABP辅助后收缩压仍80mmHg； 2、心脏骤停心肺复苏术后； 3、泵功能衰竭，左心收缩功能不全( EF 35%)心源性休克； 4、致命性心律失常，持续性室速、室颤。,ECMO支持下FM的救治,查阅文献证实中山市人民医院是国内最早在FM救治中使用ECMO支持的。 自2004 年1 月 2015年5月ECMO 辅助爆发性心肌炎共26例，11 例为男性，15 例为女性，年龄15 64 岁。其中IABP 联合ECMO 辅助4 例。,结果18例患者存活出院，8例死亡。ECMO 辅助时间存活组为58、7h，死亡组为76、8 h。,ECMO辅助下FM转归分析,说明心肌损害的程度和范围、脑出血、严重感染、多器官功能衰竭是影响ECMO支持下的FM预后的重要危险因素。,撤机的标准： EF 值超过40%，脉压差恢复正常，混合静脉血氧饱和度超过70%； 有并发症患者在发展为严重并发症前，如心功能未见好转，应决定是否需更换器械或更换为心室辅助装置或进行心脏移植。,我院自2004年使用ECMO支持痊愈出院的18例FM患者，出院后心功能均恢复至正常水平，最长跟踪随访10年未见异常。,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下ACS的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,ECMO支持下ACS的救治,AMI并发致命性心律失常、心脏骤停，其死亡率50-80，虽经药物及IABP等辅助治疗，仍无急诊冠脉介入的时机。 ECMO可使高危AMI患者血流动力学稳定，为进行冠脉介入治疗提供必备的条件。,急性心肌梗死典型病例,就诊前情况,患者，徐XX，男性，37岁。 2006年9月12日7时无明显诱因出现胸闷，为心前区闷痛，伴有气促、心悸、出冷汗，持续约30分钟症状有所缓解。即到我院门诊就诊。,约10AM候诊时突发胸痛，疼痛剧烈，伴有出大量冷汗及气促，随后出现神志不清，呼之不应。 即予以胸外按压和气管插管，心电监护提示室颤，予以非同步电除颤后患者仍反复出现室颤、神志不清。 车床紧急转送入内科ICU进行抢救。,在心脏中心时情况及急救,入监护室情况介绍,患者于10：25AM进入ICU，神志呈深昏迷状态，双瞳孔等圆等大D=2.0mm，对光反射消失，血压测不到，带入经口气管插管，机械通气。心电监护提示为室颤。,入室时抢救情况介绍,持续胸外按压，呼吸机辅助呼吸，反复电除颤等处理后，患者仍频繁出现室性心动过速和心室颤动, 血压测不出。,室颤当时心电图,ECMO辅助治疗,患者入室后经过除颤和积极的药物治疗仍反复出现室颤，血流动力学不稳定，血氧饱和度80%左右，深昏迷，血压测不到，经心内科、内科重症监护室及ECMO小组讨论后决定予上ECMO。 (于9月12日上午10点50分上ECMO治疗),采用股静脉-动脉方式 流量 2.58L/min 氧气 3L /min,行ECMO后监护及呼吸机使用情况,行ECMO后患者生命征尚稳定,呼吸平顺,SPO2 100%，但仍反复出现室颤,ECMO辅助后即刻心电图,39,中山市人民医院 zsph,2019/9/7,送介入室行冠脉介入治疗,根据心电图检查考虑为：冠心病，急性前壁、侧壁心肌梗死，TNT和心酶均为阴性，决定送介入室行冠脉造影。 (于12:25PM送介入治疗）,介入治疗情况介绍,结论：冠心病，前降支病变，PCI术,介入治疗后返室情况,1:35AM返回ICU，神志呈深昏迷状态，双瞳孔D=2.5/2.0mm，对光反射迟钝，血压平稳，机械通气，窦性心律。,停ECMO前情况,于12/9 5PM停机，ECMO辅助6小时10分钟,神志呈浅昏迷状态，双瞳孔等大等圆D=2.0mm，对光反射灵敏，窦性心律，血压平稳，机械通气。,停ECMO前心脏彩超结果,44,中山市人民医院 zsph,2019/9/7,停ECMO前心电图,于12/9 5PM停机,45,中山市人民医院 zsph,2019/9/7,停止ECMO治疗经过,至12/9下午5点，患者生命征趋于稳定，无再出现室颤。复查胸片未见异常，患者予镇静后呈嗜睡状。经院内专家会诊后决定予可停用ECMO治疗，保留机械通气治疗。停止ECMO治疗后，SaO2 96%以上。 于12/9 5PM停用ECMO,停ECMO后的治疗,一：继续机械通气治疗，模式:ASB+PEEP。 二：逐渐减少镇静药的用量使病人清醒。 三：予抗凝、抗血小板、营养心肌治疗。 四：监测心电、维持水电解质平衡 。,停机械通气治疗,13/9 7:30Am患者停用所有镇静药后无烦躁不安。心电监护未见有心律失常。监护仪示:SaO2 98%以上。予停止机械通气治疗，改为经气管插管内吸氧，流量5L/分钟， SaO2 96%以上，患者无不适，一小时后予拔除气管插管,患者呼吸平顺。,停呼吸机后胸片,停机后胸片,停止机械通气治疗后患者情况及治疗经过,一：患者神志清、无气促，对答切题，肢体活 动自如，生命体征平稳。 二：经鼻导管吸氧，流量3L/分钟，监护仪示： SaO2 98% 。 三：心电监护未见有心律失常。 四：反复复查胸片示肺水肿呈吸收好转。,转出监护室,至15/9 9AM患者已无不适,生命征平稳。即转出监护室。,本病例是在ECMO支持下，成功抢救AMI引起的呼吸心跳骤停90分钟的病例，是我院成功抢救此类病例的第二例，2013-至今共抢救此类病例10例。,体 会（一）,判断并掌握ECMO的适应症 如为可逆性心肺功能损害，应当机立断在出现多器官衰竭前尽早使用ECMO ，不能贻误最佳处理时机。,体 会（二）,团队协作精神 ECMO小组与心脏中心、急诊科、重症治疗科、手术麻醉科、血管外科的协作，协作精神是保证ECMO成功的基础。,体 会（三）,经典的心肺复苏急救技术非常重要 当务之急是在院内和社会上普及此技术，不要轻易放弃。,体 会（四）,即使在ECMO支持下，仍需积极纠正各种致命心律失常，降低心肌耗氧。 生命体征平稳后，要及时撤除ECMO，减少并发症的发生。,体 会（五）,IABP 与VA ECMO 的联合可将VA ECMO的非搏动性灌注转换成搏动性，更接近人体生理状态，IABP有利于冠脉的灌注。 IABP 与VA ECMO联合应用后患者血压提升，中心静脉压明显下降，减轻了心脏负荷，使ECMO 运行时间减少，在患者循环稳定后由IABP 单独继续辅助。减少长时间ECMO 运行带来的并发症，避免ECMO 撤离后患者出现循环波动。,目 录,ECMO发展历史 ECMO定义 ECMO原理及机制 ECMO国内外发展现状 ECMO在我院应用情况 ECMO支持下ACS的救治 ECMO支持下FM的救治 ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,心脏康复主要内容,药物处方,戒烟处方 （危险因素）,心理处方,营养处方,健康教育 处方,运动处方 （CR核心）,心脏康复分期,第期 - 院内康复期（3-7天） 第期 - 院外早期康复或门诊康复期（4-6周） 第期 - 院外长期康复（终身）,卧床与远期预后不良相关,每增加1岁，摄氧量减少0.1METs =卧床1天相当于增加2岁,降低1METs，则预后恶化14% =卧床1天相当于预后恶化3%,Tanaka H，et al. J Appl Physiol (1985).1997V83N6:1947-53. Myers J, et al. N Engl J med.2002V346N11:793-801.,期康复(院内康复期)目标,缩短住院时间，减少再住院 增加患者自信心，减少心理痛苦 促进日常生活及运动能力的恢复 避免卧床带来的不利影响: 运动耐量减退 低血容量 血栓栓塞性并发症,ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,心力衰竭早期康复 心律失常早期康复 应用IABP及ECMO支持的病人的早期康复,ECMO支持下心脏急危重症早期康复探索,ECMO患者的状态： 均为濒临死亡状态 治疗效果主要取决于心肺功能结构是否能恢复 ECMO运行中伦理问题 临终关怀,French Society of Cardiology guidelines for cardiac rehabilitation in adults （2012）,HF patients who have implanted ventricular assist devices are very severe cases In all cases, this is a particularly strong indication for cardiac rehabilitation , and concerns several chronic HF-related conditions. Patient education must also cover managing the assist device and anticoagulants. This type of complex rehabilitation requires centres specially trained