《谈谈呼吸机》PPT课件.ppt

浅谈呼吸机,ICU 张祯,呼吸机是什么,使用呼吸机是利用机械进行人工通气来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施 人工肺 实质-气泵,使用呼吸机的指征,1.呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg,呼吸机的作用,1利用呼吸机本身的机械动作人工地帮助人吸气和呼气. 2它不能替代肺呼吸的生理作用: a.通气作用-气体的吸入和呼出(呼吸机的作用在于此) b.换气作用-吸收O2和排出CO2 3使用呼吸机目的: a.呼吸支持维持正常的通气 b.呼吸治疗纠正通气衰竭, 间接纠正换气衰竭 4最终的作用是提高氧分压(PaO2)和维持正常、降低CO2分压(PaCO2),机械通气的并发症,气压伤 相关性肺炎 减少心排血量 脑水肿,机械通气的禁忌症,肺大疱和肺囊肿 急性心肌梗死 低血压和休克 咯血 活动性肺结核,机械通气的方式,有创通气 无创通气,吸气开始 呼气结束,呼吸周期,呼吸周期,1呼气 +1 吸气 = 1 呼吸周期,吸气结束 呼气开始,吸气阶段,呼气阶段,触发,切换,呼吸周期,触发,切换,一个呼吸周期,触发 (Trigger),压力触发 流速触发 时间触发 容量触发,切换 ( Cycle ),压力切换 容量切换 时间切换 流速切换,潮气量 VT,呼吸频率 f,呼气末正压 PEEP,吸入氧浓度 FiO2,吸气触发 trigger,吸气压力 Pinsp,压力支持 PASB/PSV,斜率 Ramp,吸气时间 Ti,呼气时间 Te,吸呼比 I:E,流速 Flow,呼吸机常用参数,呼吸机,潮气量VT,正常值： 6-8ml/kg VT越大，Pplat越高,呼吸频率RR,控制通气时，常设置为1220bpm Tinsp不变时,RR越快，呼气时间越短 保证足够的呼气时间,吸气时间Tinsp,可直接设置 Tinsp延长，Pplat延长，即气体肺内分布时间延长 Tinsp延长，Pmean增加，氧合增加,吸气压力Pinsp,产生流量 恒定Pinsp下，流速递减,流速Flow,流速低，压力上升缓；流速高，压力上升快，Ppeak升高 平台期流速为零 Flow=VT / Tdel,Ttotal = Ti + Te I : E= Ti : Te 正常值： 1:2 MV = VT x f,呼吸机常用参数,触发灵敏度（Trigger）,PEEP,F,T,种类： 压力触发 流速触发 调节范围： 0.215.0 L/min,斜率(Ramp,FlowAcc),表示达到所设置压力的时间 初始设置： 0.2秒 调节范围： 0.022.0秒,呼吸机的参数设定,呼吸机的参数设定1,一、呼吸机的潮气量的设置 成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。,呼吸机的参数设定2,呼吸机机械通气频率的设置 对于成人，机械通气频率可设置到820次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气1530分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。,呼吸机的参数设定3,呼吸机吸呼比的设置 机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。 1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。 2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。 3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。,呼吸机的参数设定4,呼吸机吸入氧浓度的设置 机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于5060。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧浓度，使动脉氧饱和度8890。,呼吸机的参数设定5,患者行呼吸机辅助呼吸后，一般要求在上机半小时，行血气分析，根据其结果调整呼吸机参数，以后每2小时重复检查，防止并发通气过度或通气不足。 一般患者在吸氧浓度0.4以下，而血氧分压在60mmHg时，允许24小时行一次血气分析 在行血气分析同时应标注患者抽血时的体温以及吸氧浓度.,呼吸机常规参数的设置,Vt (潮气量)：400500ml f （频率）: 1220次/min Vi （吸气流速）：40100L/min Ti （吸气时间）:0.81.2s FiO2（吸氧浓度）： PEEP（呼吸末正压）：35cmH2O I：E （吸呼比）：1：2,呼吸机通气模式,ACV(辅助控制通气） CPAP（持续气道正压） SIMV (同步间隙指令通气) BiPAP (双相气道正压) PSV（压力支持通气）,1、辅助/控制 (A/C) 容量控制（VCV）压力控制（PCV） 2、同步间歇强制通气 (SIMV)： 容控型SIMV，压控型SIMV 3、自主呼吸 (SPONT) 压力支持(PSV) 持续气道正压通气(CPAP) 4、无创通气 (NIV) 5、双水平气道正压通气(Bi-Level或BIPAP),呼吸模式选择,A/C（辅助/控制通气）：病人有自主呼吸时，机械随呼吸启动，一旦自发呼吸在一定时间内不发生时，机械通气自动由辅助转为控制型通气。它属于间歇正压通气。 SIMV（同步间歇指令性通气）：呼吸机于一定的间歇时间接收自主呼吸导致气道内负压信号，同步送出气流，间歇进行辅助通气。 SPONT（自主呼吸）：呼吸机的工作由病人自主呼吸来控制。,常见的小模式,PEEP（呼吸终末正压）：在机械通气基础上，于呼气末期对气道施加一个阻力，使气道内压力维持在一定水平的方式。 CPAP（持续气道内正压通气）：在自主呼吸的前提下，整个呼吸周期内人为地施以一定程度的气道内正压，可防止气道内萎陷。 PSV（压力支持）：在自主呼吸的条件下，每次吸气都接受一定程度的压力支持。 MMV（预定的每分钟通气量）：如果SPONT的每分钟通气量低于限定量，不足的气量由呼吸机供给；SPONT的每分钟通气量大于限定量，呼吸机则自动停止供气。 BIPAP（双水平气道内正压）：病人在不同高低的正压水平自主呼吸，可视为PSVCPAPPEEP。 APRV（气道压力释放通气）：在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气，降低气道压力而形成的通气。,呼吸机模式就是 不同大模式和小模式的组合,通气方式选择,在选择好呼吸模式后，就要选择或要知道通气方式： （1）容量控制通气（VCV）：设定一个潮气量，由流量吸气时间来调节。 （2）压力控制通气（PCV）：设定一个压力，它是由吸气平台压决定。,肺功能正常一侧过度膨胀,两侧同样压力,容量策略,压力策略,肺功能正常一侧,肺功能异常一侧（支气管狭窄）,不同通气策略与肺内气体分布,触发方式选择,压力触发：当管道内的压力达到一定的限值时，呼吸即切换。 流量触发：当管道内的流速变化到一定值时，呼吸即切换。由于其灵敏度高、后滞时间短，已被广泛应用。 时间切换：由时间来控制，设定的时间一到，呼吸即切换。,呼吸机治疗基本条件的设置,1. 呼吸模式 A.控制呼吸(controlled mechanical ventilation CMV ) 呼吸频 率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时,B.辅助呼吸 (assist mechanical ventilation AMV) 病人呼吸触 发机器, 机器提供预定的潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由机器决定 用于自主呼吸好 但潮气量不够的病人,C.同步间断指令呼吸（synchronize intermittent mandatory ventilation SIMV ) 机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人 呼吸, 不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充 指令部 分潮气量和频率由机器决定, 非指令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用,D.持续气道内正压( continuous positive airway pressure CPAP) 呼吸频率和潮气量均由病人决定, 机器仅在一定的吸入氧浓度和压 力下送气 在脱机前使用,E.压力支持通气 ( pressure support ventilation PSV ) 呼吸频 率由病人决定 在吸气时给予压力, 效果是增加潮气量 潮气量由病人和机器共同决定,F 双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap),带有PEEP的压力支持,不同呼吸模式特点,潮气量 频率 C 机器 机器 A 机器 病人 SIMV 指令 机器 机器 非指令 病人 病人 CPAP 病人 病人 PSV 病人+机器 病人,2. 潮气量 ( tidal volum VT ) 按 6 - 8 - 12 ml/Kg 设置 3. 频率 ( frequency f ) 按 12 - 18/min 设置,4. 吸入氧浓度( fracture of inspiratory oxgen FiO2 ) 长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40% 以下, 以免发生氧中毒 在急救中如果需 要在 40% 以上时, 持续时间尽可能不要超过 24 小时,5. 呼气末气道正压 ( positive expiratory end pressure PEEP ) 作用：增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 有提高血氧分压的效果,使用PEEP 时 胸 腔内压增加, 回心血量减少, 血压可能下降 故升高PEEP时应注意适当增加输入量 常用范围 5-19 cmH2O,6 吸呼时间比 （I : E） 即吸气与呼气时间比， 常用 1 :1.5, 也可以 1 : 1 有人用 1.5 : 1 , 即吸呼反比。,7 敏感度 指病人可以将呼吸机带起来的难易程度 一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：在PEEP以下 2cmH2O 流量触发：6L/min或以上,8. 湿化器温度 提高吸入气体的温度和湿度 设置在 28 - 32.,9. 叹气 ( sigh ) 一定的时间给 1-2倍的潮气量 目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气 时间和通气量由机器内定或医生设定,10. 报警 -气道压力报警 不同的呼吸机有不同的报警项目, 多数呼吸机有气 道压力报警, 提示气道有无堵塞或漏气 报警界限的设置：正常人一般气道峰压为 20-25 cmH2O 左右 高界设在峰压加20 cmH2O , 低界设在峰压减 10 cmH2O,呼吸机的调整,根据血气分析调整 氧分压- 吸入氧浓度 PEEP PCO2 - 潮气量 呼吸频率 吸呼比,脱离呼吸机的方法 由 CMV SIMV CPAP方式 逐渐减少 PS 脱机 FiO2 减少到30%,脱离呼吸机条件 1 循环稳定 2 潮气量 5ml/Kg 3 呼吸频率 7.35, PCO2 60 mmHg。 （ COPD 病人PCO2 55mmHg.，或低于平时水平的20%。）,拔除气管插管条件 病人神志清楚 可以咳痰,脱离呼吸机后应密切观察 40分钟 如果 神志变坏 呼吸频率35次/分 PO250 应该再上机！,呼吸机治疗条件小结 模式 C A SIMV CPAP PS 潮气量VT ml/次 6-8-10ml/Kg （400） 频率f 次/m 16-25 （ 16） 氧浓度FiO2 % 1.0-0.4-0.21 （ 0.4） PEEP cmH2O 0-5-19 （ 5）,细谈容易让人混乱的几个地方,有图有真相,cmH2O,-吸气无力或无触发-,吸,呼,吸,呼,CMV:呼吸机控制病人呼吸,有关参数全由呼吸机控制. 除非病人完全无自主呼吸,一般均需使用镇静剂. P-T波形: 呼气末压力为零(即PEEP=0),A/C模式: 呼吸机控制(辅助)人的呼吸,CMV(IMV)与SIMV的差别,触发窗,CMV,AMV,CMV,呼气末气道正压PEEP,维持FRC，避免肺泡塌陷; 维持小气道开放，促进CO2排出 设定值：5-12cmH2O PEEP10cmH2O，FRC不再增加，且易致肺损伤 -危重病医学,呼气末正压通气（PEEP）： 指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症,PEEP即呼气结束气道压力未降至零,cmH2O,吸,呼,(呼气末正压),PEEP的作用:克服内源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi. 设置值为PEEPi的80%. ); 是呼气结束维持肺泡开放的压力;增加气体交换面积FRC.,PEEP的主要作用 1呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成“活瓣“作用，利于CO2排出。 2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合 如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 3肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。 4大手术后预防、治疗肺不张。 一般认为，对COPD患者选用25cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。,关于PEEP,PEEP10cmH2O 很少引起气压伤 气压伤原因在于峰压高 PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加 PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加,关于PEEP,最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送 机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟 15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。 减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时,吸气,呼气,呼气末基线,(呼气末正压),SPONT(自主呼吸)模式:是病人控制呼吸机,呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高(即PEEP)增加气体交换面积(FRC). 在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即 CPAP.,cmH2O,SPONT(CPAP): 人控制呼吸机,SIMV: 人和呼吸机合作的呼吸,强制(指令)通气,自主呼吸期达触发阈仅有压力支持,吸,呼,同步强制通气,触发窗,SIMV在触发窗期吸气力达触发阈即同步强制通气.,SIMV是人机合作模式,SIMV: 人和呼吸机合作的呼吸波形,同步指令,同步指令,自主呼吸,指令通气,1.触发窗期内自主呼吸达到触发阈(标准)即同步指令通气. 2.触发窗期外自主呼吸达到触发阈(标准)只有压力支持(PS)通气. 3.过了触发窗期和呼吸周期呼吸机强制输送一次呼吸即指令通气.,SIMV的优点 1可保证病人的有效通气。 2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。 3在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。,什么是BIPAP模式? (Bi-level, Bi-Phsic, Bi-Vent,SPAP, DuoVent, DuoPAP),BIPAP(Bi-level.)通气,(1） PCV在二个不同压力水平上进行强制或自主呼吸通气.若有自主呼吸尚可进行PS. （2） 两个不同压力（PH，PL）可预置。呼吸机的呼 吸频率要预置（即RR） （3） PH持续时间与PL持续时间比即呼吸机的IE比 （4） 设置方法：PH平台压（VCV时） PLPEEP TH：TL1：2(呼吸机的I/E比) （5）当TL1.0-0.5sec,即APRV,BIPAP的波形,BIPAP与VCV在压力曲线的差别和设置,VCV,BIPAP,机械通气的模式 ( Mode of Ventilation ),同步与非同步,自主呼吸,IMV,SIMV,机械通气中的呼吸形式,1. 指令通气 如：IPPV 不同步,自主呼吸,4 自主呼吸 如：CPAP,2 自主呼吸触发指令通气 如：SIMV 同步,3 辅助自主呼吸 如：ASB,1,2,4,两种通气策略,定压模式,定容模式,BIPAP APRV,设置 Vti 监测 Paw,设置 Paw 监测 Vt e,IPPV SIMV MMV,吸气流量更接近生理，允许病人自主呼吸； 避免高压 新生儿: 肺功能不稳定 在容量模式中:内源性PEEP的产生(如:过滤器阻塞,导管阻塞或打折)会导致病人的容量损伤或压力损伤 泄漏补偿 没有套囊的插管 (新生儿, 儿童), 面罩通气, 肺支气管胸膜瘘, 支气管镜检 气体在不均一的肺中更好分布 ICU手术病人, 肺部疾病病人，肺部手术病人 压力策略对血氧交换更有帮助 适合于氧合障碍的肺损伤病人；,压力模式的优点,呼吸模式,IPPV IPPVAssist SIMV MMV,定容模式,IPPV / CMV （Intermittent Positive Pressure Ventilation间歇正压通气）,用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者,IPPVAssist/ AC（辅助控制通气）,IPPV Assist = IPPV + trigger,IMV（ 间歇指令通气）和 SIMV （同步间歇指令通气）,自主呼吸,IMV,SIMV,SIMV （同步间歇指令通气）,自主呼吸,自主呼吸的f和VT由病人控制，间隔一定时间（可调）行同步IPPV,指令通气,自主呼吸,同步指令通气,触发窗,Tinsp,Tspn,1/f,1/f,SIMV,时间切换： 吸气触发窗： 成人5s，儿童1.5s; 与呼气同步开始； 频率稳定； 可允许部分自主呼吸,SIMV （同步间歇指令通气）,优点: 由于自主呼吸和IPPV结合，可保证病人有效通气 适当调节IPPV的频率和VT，利于呼吸锻炼，曾成为撤离呼吸机前的必要手段 保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会 缺点: 仍然存在人机对抗,呼吸模式,PCV BIPAP/PCV+ BIPAP Assist APRV,定压模式,PCV（压力控制模式）,预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，气流很快进入肺内，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气,PCV(压力控制模式),预设压力Pinsp， 监测VT 递减流速，无Ppeak，Pplat 可设置Ramp,自主呼吸可以发生在两个水平上； 随时可以进行吸气和呼气； 定压通气中的开放通气系统,BIPAP （双水平气道正压通气模式）/ PCV +,时间切换： 吸气触发窗： 成人5s，儿童1.5s; 与呼气同步开始； 呼气触发窗： 25的Tinsp； 频率稳定； Ramp影响平台时间；,BIPAP （双水平气道正压通气模式）/ PCV+,双气道正压通气 ( biphasic positive airway pressure Bipap)： 为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。 带有PEEP的压力支持,“万能通气模式”,机械通气,自主呼吸,无自主呼吸,存在间断自主呼吸,持续自主呼吸,自主呼吸不恒定,- CPAP水平上的自主呼吸， 于一段时间后短暂释放 - 类似反比通气的BIPAP 吸气相类似高PEEP下的小潮气量通气 对换气功能改善明显，但同时减少通气量,APRV,（ 气道压力释放通气模式）,APRV,（压力释放通气模式）,适应症： 换气功能障碍 如： ARDS 急性肺水肿,APRV,（压力释放通气模式）,呼吸模式,CPAP ( 持续正压通气 ) PSV ( 压力支持通气 ),自主呼吸模式,CPAP ( 持续正压通气 ),呼吸机提供恒定压力PEEP，病人在这一恒定压力下进行自主呼吸,持续气道正压 (CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。 此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响,CPAP ( 持续正压通气 ),CPAP,适应症： 术后肺不张 COPD 睡眠窒息（成人） 脱机 吸痰 临床优势： 改善氧合 增加FRC,CPAP ( 持续正压通气 ),是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,压力支持通气（PSV）,CPAP/ASB设置参数： 通气目标 吸气辅助压力PASB； 切换方式病人触发 吸气触发灵敏度: Trigger 呼气触发灵敏度固定为25 峰值流量；4s的最长吸气 时间； 压力斜率；,压力支持通气 (PSV),病人维持自主呼吸，且通过PSV获得额外的压力支持 通气目标为:吸气辅助压力PSV VT，Flow，Tinsp取决于病人吸气努力的程度及肺阻力、顺应性,压力支持通气 (PSV),4s,PSV开始: 当自主呼吸的吸气气流达到设定的流量触发水平 当自主呼吸吸气气流超过25毫升(儿童为12毫升) PSV终止: 当自主呼吸吸气气流返回为零，例如，病人在呼气时 当吸气气流降低