《恶性肋膜积水》PPT课件.ppt

惡性肋膜積水,中山醫學大學附設醫院 腫瘤內科、胸腔內科 吳銘芳醫師,學習目標,確認惡性肋膜積水的原因 描述診斷的步驟 列出處理方式的選擇 描述適當治療的策略,惡性肋膜積水,惡性肋膜積水,概觀 診斷 處理 結論,問題的範疇,百分之五十以上新診斷的肋膜積水是惡性肋膜積水 百分之五十的癌症病人於病程中，終將產生惡性肋膜積水 在美國，每年約有100,000例惡性肋膜積水的新病例,成因,乳癌和肺癌 50%-65% 淋巴瘤、婦癌、腸胃道腫瘤 25% 原發部位不明 7%-15%,Fenton KN, Richardson JD: Am J Surg 1995;170:69-74,圖一、 與肋膜腔液的形成和吸收有關的各種壓力因素肋膜腔液在進出之間是一種維持在平衡狀態的壓力階變化,診斷,症狀：氣促，乾咳 ，肋膜痛，胸緊，運動耐受量受限制和疲倦 檢查：呼吸音減低，叩診呈鈍音 胸部光正面像，側面像和側躺像 胸部電腦斷層掃描或超音波檢查-於侷限性積水,Erasmus JJ, Patz EF Jr: Curr Opin Pulm Med 1999; 5:250-255 Hausheer F, Yarbo J: Semin Oncol 1985;12:54-75 Sahn S: Semin Respir Med 1987;9:43-53,良性或惡性肋膜積水,Heffner meta-analysis： 胸水乳酸去氫酶 血清值上限 0.45倍 胸水膽固醇 45 mg/dL 胸水蛋白質 2.9 g/dL 不需同時比較血液的生化值,Heffner J, Brown L, Barbieri C: Chest 1997;111:970-980 Light R: Curr Opin Pulm Med 1999;5:245-249,使用利尿劑會增加胸水乳酸去氫酶和蛋白質值 於此情況，胸水膽固醇 55 mg/dL和白蛋白值差異 1.2 g/dL 有助於診斷是滲出性積水,惡性肋膜積水的平均白血球數目約為3,000，且多為單核球 紅血球數目10,000而不是因抽水的外傷所導致，常暗示著是惡性肋膜積水,良性或惡性積水,至少需要250mL的胸水才有足夠的細胞做分析 初次胸水檢體有54%至63%的陽性率，二次有72%，三次達77% 加上肋膜生檢僅提高7%的診斷率，卻增加了氣胸的危險性 合併細胞學和肋膜生檢，73%至90%的病例可達到確定診斷 於白血病或淋巴瘤，胸水細胞的流速細胞計數法會比細胞學於診斷上更有助益,惡性肋膜積水-細胞學,Prakash U, Holman H: Mayo Clin Proc 1985;60:158-164,生命預期4到12個月 一個月的死亡率達54%，6個月為84% 因惡性肋膜積水為最初表徵而診斷為癌症的病人，平均存活期約為10個月 Karnofsky行為狀態的分數高低可預測存活期長短,預後,Fenton KN, Richardson JD: Am J Surg 1995;170:69-74 Burrows CM, Mathews WC, Colt HG: Chest 2000;117:73-78,乳癌合併惡性肋膜積水預後比卵巢癌好；肺癌，胃癌合併惡性肋膜積水的存活期較短 有研究指出Karnofsky行為狀態的分數高低可預測存活期好壞，而胸水的PH值、葡萄糖值、年齡、肋膜疾病的範圍程度則否 另有研究指出胸水PH值 (7.28)，存活期約13個月,預後,Heffner J, Nietert P, Barbieri C: Chest 2000;117:79-86,處理的選擇,單獨肋膜腔液穿放術 胸管胸廓造口術 小口徑胸導管 皮下肋膜腔通路,肋膜腔內導管 胸腔鏡術 肋膜-腹膜腔分流術 肋膜沾黏術,以可靠性、安全性、和有效性以及最少的不適與住院天數為選擇的考量,Sahn S: Clin Chest Med 1985;6:113-125,肋膜腔液穿放術 (Thoracocentesis),診斷和治療 暫時性解除症狀 許多禁忌症 危險性： 1.氣胸 2.再次擴張肺水腫 (尤其是單次放水超過1500毫升時) 在生命期很短暫或無法承受其他治療方法的病人可考慮施行,Colt HG, Brewer N, Barbur E: Chest 1999;116:134-138 Colice G, Rubins J: Postgrad Med 1999;105:67-77,胸管胸廓造口術和肋膜沾黏 (Tube Thoracostomy and Pleurodesis),對於再發生的積水，治療效果比重複做胸水穿放術徹底 胸管引流12-24小時或直到每天引流量250毫升 當水乾時施用硬化劑 Talc, bleomycin, doxycycline 是否夾住胸管仍有爭議 翻身或不翻身 失敗率10%-40% 最廣為使用且合乎成本效益的方法,Erasmus JJ, Patz EF Jr: Curr Opin Pulm Med 1999; 5:250-255. DeCamp MM Jr, Mentzer SJ, Swanson SJ, et al: Chest 1997; 112:291S-295S. Antunes G, Neville E: Thorax 2000; 55:981-983.,硬化劑,小口徑胸導管 Small-Bore Catheters (8-14F),豬尾巴導管通常在影像儀器指引下置入 平均留置時間5-6天 可能需要經常沖洗來維持通暢或使用streptokinase來打破侷限性積水隔間 成功率60%-90% 隨機試驗研究証明使用小口徑胸導管和傳統胸管，肋膜沾黏的成功率相當。 併發症: 感染及氣胸,Gilkeson RC, Silverman P, Haaga JR: Am J Roentgenol 1999; 173:781-783. Patz EF Jr., McAdams HP, Erasmus JJ, et al: Chest1998; 113:1305-1311.,胸腔鏡術的好處,直接看到肺的再擴張 辩認分房的區域並引流 使用乾Talc, 胸管置放 確認Talc的平均分佈 比胸管胸廓造口術住院時間短 診斷率90%, 肋膜沾黏成功率90%,Yim AP, Chung SS, Lee TW, et al: Chest 1996; 109:1234-1238.,肋膜-腹膜腔分流術,將積液由肋膜腔引流到腹膜腔 皮下幫浦室 每天手工壓幫浦400次，一次一毫升 需有高度意願有腹水或易疲累者不適合 適用於被嚴重包捆住的肺，可儘可能張開 併發症: 分流管阻塞、感染及腫瘤散播到腹膜腔,Genc O, Petrou M, Ladas G, et al: Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18:143-146.,肋膜-腹膜腔分流術,肋膜腔內導管 (Intrapleural Catheters),居家引流 在局部麻醉下放置 每2-3天引流一次 平均4-6週會自發性肋膜沾黏,Putnam JB Jr, Walsh GL, Swisher SG, et al: Ann Thorac Surg 2000; 69:369-375.,比較肋膜腔內導管與肋膜沾黏術,Putnam JB Jr, Light RW, Rodriguez RM, et al: Cancer 1999; 86:1992-1999.,皮下肋膜腔通路 (Subcutaneous Access Ports),近似於化學治療人工血管座 置於皮下，連接到於肋膜腔溝的開窗式導管 需引流時，可經由皮下插針引流達成 無氣胸或血胸的危險 併發症: 管路扭結、阻塞以及重複皮下插針以致傷口感染,Reed DJ, Vyskocil J, Rao V: Am J Surg 1999; 177:145-146,Picibanil (OK-432),【作用與特徵】 不屬肋膜沾黏硬化劑。 Picibanil係將鏈球菌經特殊處理所得之製劑，具直接的抗惡性腫瘤效果。 Picibanil已知具有各種不同的免疫藥理活性： 1.增進細胞毒素之活性；如CTL、NK、ATK、LAK cells及巨噬細胞。 2.刺激產生許多 cytokines 及、及干擾素以及Interleukin-1及2，NDAF，NKCF，MCF及TNT等。 3.減少或消除巨噬細胞的活性的抑制。,Picibanil (OK-432),【用法與用量】 先做皮膚試驗，避免嚴重過敏反應。消除惡性胸水、腹水：通常以10K.E./次，溶於10ml生理食鹽水，每週1次腔膜內投與。 副作用：發燒、畏寒、噁心、胸痛、嚴重過敏等。,治療建議的總結,單獨胸膜腔液穿放術: 可作為診斷和更明確步驟前的症狀緩解; 只用於生命期很短暫的重病病人的治療 胸管胸廓造口術: 用於自由流動的胸水而且無法承受全身麻醉的病人 胸腔鏡術:用於預期可活超過三個月的病人， 分房性的胸水，以及生檢 常合併施用talc作肋膜沾黏 肋膜腔內導管: 居家肋膜沾黏法,DRG成本比較,胸管置入及引流, 預期住院7.4天, 花費$9100 胸腔鏡肋膜沾黏術估計 $4000 ,但內科或外科胸腔鏡術費用有不同 居家病患豬尾巴導管肋膜沾黏, 無放射線影像導引, 除掉醫師費用 $500,Saffran L, Ost DE, Fein AM, et al: Chest 2000; 118:417-421.,健保藥物費用,個案分析,一位50歲乳癌女性患者表現呼吸困難: 胸部x光顯示左側肋膜積水 初步肋膜腔液穿刺: 滲出液, 但是細胞學診斷陰性,各種生檢技術的敏感度(%),針生檢 胸水(細胞學) 內科胸腔鏡術 44 62 95 74 96 97,Figure copyrighted 1998 by European Respiratory Society Journals Limited.,診斷和治療流程,Figure copyrighted 1994 by Chest Surgery Clinics of North America. Moores DWO: Management of the malignant pleural effusion. Chest Surg Clin N Am 1994; 4:481-495.,胸膜液穿放術後之流程,Figure copyrighted 1995 by Elsevier Science. Fenton KN, Richardson JD: Diagnosis and management of malignant pleural effusions. Am J Surg 1995; 170:69-74.,總結(1),發生於50%的癌症病患 乳癌及肺癌佔惡性胸水的大部分 預期存活4-12個月 由液體產生及吸收的不平衡或癌細胞阻斷淋巴引流