肝脏疾病诊断思路.ppt

,肝功能是一种目前临床上诊断肝脏疾病，判断肝功能受损情况，最常用最广泛的一种辅助诊断方法。 简单方便，可以动态观测病情变化的实验室检查,肝脏的表面解剖和位置,肝脏的生理功能,肝脏是人体内物质代谢最为活跃的器官，体内发挥 着重要的生理功能 三大物质（糖，蛋白质和脂类）的代谢 酶，激素，维生素和电解质的代谢 胆红素等色素的排泄 药物的生物转化功能 凝血因子的合成及灭活,血清酶学检查,一、血清转氨酶测定： 1. 丙氨酸氨基转移酶（Alanine Aminotransferase, ALT） 谷氨酸丙酮酸转移酶(Glutamic Pyruvic Transaminase, GPT) 为最敏感的肝细胞检测指标之一 2. 天门冬氨酸氨基转移酶(Aspartace Aminotransferase, AST) 谷氨酸草酰乙酸转移酶(Glutamic Oxaloacentic Transaminase,GOT) 参考值 ALT 0 75 U/L 酶速率法IFCC AST 0 75 U/L 酶速率法IFCC,临床意义 病毒性肝炎 急性病毒性肝炎：转氨酶阳性率 80-100% 重症肝炎和亚急性重症肝炎 ALT升高后反而下降，出现胆酶分离现象，提示病情变化，肝细胞严重坏死，ALT水平与肝细胞损害不一定成正比。 慢性肝炎：ALT持续异常、反复,肝硬化、肝癌 AST、ALT轻度上升或正常，以ASTALT居多 非病毒性肝炎 脂肪肝、药物性肝损、酒精性肝病、胆系疾病、心衰、休克、妊娠后期、传染性单核细胞增多症 肝内外胆汁淤积 转氨酶活性正常或轻度升高,二、碱性磷酸酶测定（Alkaline Phosphatase, ALP） 参考值： 15 115 U/L 酶速率法 临床意义： 1. 80的阻塞性黄疸患者，如胆石症，肝、胆、胰头、壶腹部肿瘤等ALP均增高，ALT无明显增高 2. 肝细胞性黄疸：转氨酶明显升高，但ALP正常或升高 3. 骨骼疾病、骨折恢复期、或骨细胞瘤时，ALP升高 4. 妊娠后期可见ALP升高 5. 生理性升高：生长期的儿童和青少年,三、谷氨酰转移酶（-Glutamy Transferase, -GT） 参考值 酶速率法 0 50 U/L 临床意义 急性、慢性肝炎、肝硬化中等度升高 肝癌 90显著升高 阻塞性黄疸：胆道阻塞、胆管炎、PBC、PSC明显升高，幅度大于转氨酶、ALP 酒精性肝病、药肝、脂肪肝等明显或中度以上升高，ALT和AST轻度升高,血清蛋白测定,一、总蛋白(Serum Total Protein, TP)、白蛋白 (Albumin, A)、球蛋白(Globulin, G)测定 参考值 TP: 60 80 g/L（双缩脲法） A: 40 55 g/L（溴甲酚绿法）半衰期19天 G: 20 30 g/L A/G: 1.5 2.5 1,临床意义 1、急性肝损,2、慢性肝损,3、动态观察,二、血清前白蛋白测定(Serum Prealbumin, PA) 正常参考值 成人 280-360mg/L,临床意义 低下见于恶性肿瘤、营养不良、感染、肝脏疾病。对肝脏而言，肝癌、肝硬化、慢肝可以显著下降，病情越重，PA指标越低 动态观察：有助于鉴别诊断 急性肝炎 下降 升高 慢性肝炎 下降 下降 肝硬化 下降 下降 脂肪肝 不变,四、凝血因子测定 常用凝血因子有关试验 凝血酶原时间（PT）测定 最为常用 活化部分凝血活酶时间（APTT）测定 凝血酶凝固时间（TT）测定 肝促凝血酶原试验（HPT）,PT 最实用，正常值 11 13秒（比浊法） 临床意义 PT延长是重症肝炎和肝硬化失代偿期的特征,胆红素代谢,血清胆红素测定 黄疸的概念 黄疸既是体征，也是症状 显性黄疸：血中总胆红素浓度超过34umol/L，使皮肤、巩膜以及其它组织体液黄染。 隐性黄疸：血中胆红素升高但不超过 34umol/L ，肉眼看不出皮肤、巩膜等黄染。 假性黄疸：皮肤或巩膜黄染但血液胆红素浓度不升高，与某些药物及食物有关。,参考值 总胆红素（STB） 1.7 17.1 mol/L 结合胆红素(Conjugated Bilirubin,CB) 0 6.8 mol/L 非结合胆红素(Unconjugated Bilirubin) 1.7 10.2 mol/L 临床意义 反映黄疸程度 STB: 17 34 mol/L 隐性黄疸 34 170 mol/L 轻度黄疸 170 340 mol/L 中度黄疸 340 mol/L 高度黄疸,正常人及三种黄疸的胆红素代谢检查结果,血清总胆汁酸 （Total Serum Bile Acid, TBA）,正常值： 0 - 10mmol/L（循环酶法） 临床意义 反映肝实质损害（肝细胞合成代谢，分泌状态，肝细胞损害） 急慢性肝炎：早于ALT升高，迟于ALT恢复，TBA异常不一定伴胆红素升高， 肝硬化、肝癌：明显升高 肝内、肝外的胆管梗阻 门脉分流 进食后一过性增高,肝功能异常的诊断思路,肝功能检测数据异常可由许多病因所致，病毒性肝炎是其中之一。 临床发现肝功能异常，需要鉴别诊断，常见病因如下：,一、病毒性肝炎 目前确定的共有甲、乙、丙、丁、戊5型。 最近还发现庚型，已型，TTV等肝炎病毒。,二、其他感染性肝病： 1、由病毒所致：EB病毒，巨细胞病毒，流出热等。 2、由细菌所致：伤寒、败血症、中毒性休克、肝 结核等。 3、其他致病原：血吸虫、阿米巴、梅毒等。,三、中毒性肝病： 1、药物性肝损：常见抗结核药、抗肿瘤药、抗真菌 药等 2、酒精性肝病：酒精直接损害肝脏所致。 3、农药、化工原料、铅等重金属所致肝脏损害。,四、代谢性肝病： 1、常见病：脂肪肝，过量脂肪在肝细胞内持久积聚 所致。 2、非常见病：Reye氏综合征、肝淀粉样变性、肝豆 状核变性、肝性卟啉病等。,五、免疫性肝病： 免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎。 六、妊娠期肝病： 妊娠肝内胆汁瘀积症、妊娠急性脂肪肝。,七、胆道感染、胆石症、先天性胆道异常 八、肝、胆、胰系统肿瘤,病例1,患者，男性，42岁，已婚，机械厂工人 3天前因疲劳开始乏力异常，四肢酸软；上腹饱胀、恶心呕吐；畏寒发热，T39-39.5，即去当地医院诊治，予头孢地嗪针等治疗，2天后体温消退，余症加重，卧床不起，且见尿色加深，如浓茶样，尿量明显减少，近2天不足100ml。 检：神志清，呼吸促，体温正常，酒醉貌，皮肤巩膜黄染，无感染灶，咽充血及出血点，心肺无殊，肝脾未及，肾区叩击痛。 肝功能：ALT/AST :850/460u/L，A/G:32/21g/L， BIL/DBIL:130/78mmol/L； 血常规：WBC28.0*109，N68%，PLT 3.5*109,一：诊断什么？尚需作什么检查？,二：特点 1消化道症状：恶心、呕吐、腹胀 2泌尿系症状：尿黄、少尿甚至无尿 3发热两天，热退病重 4黄疸、酒醉貌、咽出血点、肾叩痛 5血象升高，血小板下降，肝功能异常,病例2,患者，男性，47岁，已婚，个体经商 7天前无诱因下出现乏力异常，四肢酸软，纳差、厌油腻，上腹饱胀，尿黄，如浓茶样，尿量如常，病初2天自感发热，测体温38.2。 检：神志清，皮肤巩膜黄染，无感染灶及出血点，腹软，心肺无殊，肝肋下刚及，质充实，脾未及。 肝功能 ：ALT/AST ：1871/1236u/L，A/G:45.8/28.5g/L，BIL/DBIL:52.3/33.1mmol/L；血常规：WBC：6.3*109，N48%，PLT：200*109,一：诊断什么？尚需作什么检查？,二：特点 1消化道症状：纳差、腹胀、厌油腻 2发热两天 3黄疸；肝肋下刚及，质充实 4血象正常，肝功能异常,病例3,患者，女性，35岁，已婚，农民 2天前食后感上腹胀，难忍，伴恶心呕吐，继之出现畏寒、发热，T39.5-40，经当地医院抗炎处理后好转。24小时前出现皮肤巩膜黄染，尿黄，如浓茶样，尿量如常。 检：皮肤巩膜明显黄染，腹软，剑突下压痛，肝肋下刚及，质软，肝区叩击痛，脾未及。 肝功能：AL