海口市龙华区大同街道低保户需求调查问卷.doc

第 3 页 共 3 页海口市龙华区大同街道低保户需求调查问卷您好！我们是来自全国各高校学习社会工作专业的在校大学生，暑期在海口市龙华区乐助服务社进行专业实习。为了协助大同街道了解社区低保户的生活现状以及需求情况，故作此问卷调查，以便日后能更好的为社区居民提供专业服务。谢谢您的合作！海口市龙华区乐助服务社2011年8月问卷编号： 问卷发放日期： 发放人员： 问卷回收日期： 回收人员： 问卷填写说明：本次问卷题目，若是选择题，后面无特殊说明的，均为单选题，选A 则在A上打“”,选B则在B上打“”；若是作答题，请直接在横线 上直接作答。一、基本资料年龄： 性别： 文化程度： 婚姻状况：A未婚 B已婚 C丧偶 D离婚 E再婚 F复婚 G不详联系地址： 联系电话： 二、生活状况1）、健康状况：A健康 B时常患病 C长期患病 D残疾 2）、收入来源：A固定工作 B打散工 C领低保 D其它 3）、支出状况：A 基本生活 B医疗保险 C子女教育 D其他 4）、家庭人均月收入：A300-350元 B200-299元 C 199-100元 D100元以下5）、保险情况：A医疗保险 B失业保险 C养老保险 D工伤保险 E生育保险6）、住房现状：A私有房 B租用房 C单位房 D其他三、家庭状况1）、您家庭成员情况是： 家庭成员与您的关系健康状况婚姻状况收入来源就业情况子女教育四、需求情况1）您认为自己目前面临的困难有哪些？（可多选） A生存需要 B家庭关系需要 C健康需要 D社会交往需要 E 就业需要F教育需要 G其他 您认为自己经济困难的原因？A子女教育费用高 B医疗费用高 C没有工作 D无工作能力 E其它 您认为自己在生活照料上遇到了哪些困难？A自我照料能力有限 B赡养父母能力有限 C教育子女能力有限 D朋友圈极小 E其他 您认为自己在情感上遇到了哪些困难？A婚姻关系变化 B自我封闭 C亲子关系D遭受亲人歧视 E无亲密朋友支撑 F其他 您认为您的家庭和睦吗？(选择A或B或C请跳过)A非常和睦 B比较和睦 C一般D偶有矛盾 E不和睦 是什么原因让您这么认为？A夫妻之间不和谐 B妯娌兄弟姐妹之间有矛盾 C与子女关系紧张 D与父母沟通较少 E其他 面对生活中的困难，如果需要帮助，您一般向谁求助？【可多选】A自己解决 B工作同事 C亲戚 D朋友 E老乡F雇主/老板 G政府部门 H非政府组织 I其他 您认为以下哪些措施可以有助于您改变家庭贫困的现状？A提高低保补贴标准 B相关职业技能培训 C社会提供一些社会照顾服务，让您投入更多精力去工作 D提供就业信息，帮助就业或者再就业 E提供资金扶持，开辟创业渠道 F大病救助治疗 H其他 您或您家人身体遭遇疾病的时候，会寻求哪些途径进行治疗？A省级医院 B市级医院 C私人诊所 D社区卫生所 E江湖医生 F其他2）请问您的娱乐活动主要有哪些？（可多选）A读书看报 B看电影听音乐 C球类活动 D下棋打牌 E逛街、去公园 F其它 3）对于政府现在的救助补贴，您认为如何？A非常低 B较低 C一般 D高 E较高4）对于现在的生活状态（主要指的是基本资料，经济情况，人际关系，工作状态），您认为如何？A非常差 B较差 C一般 D好 E很好5）您认为您目前最迫切解决的问题是？A 就业 B 治病 C 子女教育 D基本生活 E处理家庭关系 F其他6）您或您的家庭成员是否需要提供教育（培训）或再教育的机会？ A 是 B 否7）需要提供：A职业培训 B 义务教育 C学前教育 D高等教育8）您对以后生活的打算是什么