精神病学重点.doc

第一章 绪论1、精神病学：是临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。2、精神障碍：是一类具有诊断意义的精神方面的问题，特征是认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和/或功能损害。包括：重性精神病和轻性精神障碍。精神障碍的主要病因：一、生物因素：遗传因素 ；体质和性格因素 ；性别和发病年龄；躯体因素（1感染 2、躯体疾病 3、中毒 4、颅脑外伤 ）二、心理因素（1、生活事件2、自然灾害 ）社会环境因素（1、环境因素 2、文化环境 ）致病因素：素质（易感）因素；促发因素；后续因素第二章 精神障碍的症状学1、精神症状的判定判断精神活动是否属于正常范围：首先不能脱离现实谈症状，离开现实无症状可言。其次可从三个方面比较分析：纵向比较：与其过去一贯表现相比较，如性格改变。横向比较：与大多精神正常人的精神状态相比较，如偶尔的入睡前幻觉。应注意结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断，如“杯弓蛇影”、“草木皆兵”2、常见的精神症状包括：感知觉障碍、思维障碍、注意障碍、记忆障碍、智能障碍、定向力障碍、情感障碍、意志障碍、动作和行为障碍、意识障碍和自知力障碍。感知觉障碍1）感觉障碍感觉是客观刺激作用于感觉器官所产生对事物个别属性的反映，如大小、形状、颜色、重量、气味、温、痛等。感觉障碍的类型包括：感觉过敏：对一般强度的刺激（光、声、触）感受性增高，如更年期综合征。感觉减退：感觉阈值增高，对强烈刺激感觉轻微或完全不能感觉（感觉缺失），如木僵、失聪。内感性不适：体内产生各种不适和（或）难以忍受异样感觉，如牵拉、挤压、游走、蚁爬感等。性质难以描述，没有明确定位，如疑病症。感觉倒错。2)知觉障碍知觉是事物的各种不同属性反映到脑中进行综合，并结合以往经验，在脑中形成的整体的印象。知觉障碍的类型包括：错觉：对客观事物歪曲的知觉，如谵妄状态。幻觉：没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉。A、按其所涉及的感官可分为：幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏幻觉。幻听：非言语性（机器轰鸣、流水、鸟叫）和言语性（评论、议论、命令、赞扬、辱骂）。幻视：光、色、景象、人物。幻味：特殊的怪味，可继发被害妄想。幻嗅：难闻的气味，如尸臭、焦味、浓烈的刺鼻气味幻触：皮肤粘膜上有某种异常的感觉，如虫爬感、针刺感。内脏幻觉：对体内某部位、器官一种异样知觉体验，如肠扭转、心脏穿孔、虫在爬。B、按幻觉体验来源可分为真性幻觉和假性幻觉。鉴别真性幻觉与假性幻觉：形象是否鲜明生动；是否存在于客观空间；是否通过感觉的感觉C、按幻觉产生的条件可分为功能性幻觉、反射性幻觉。功能性幻觉：当某一感官受到现实刺激，产生某种感觉体验的同时，出现幻觉。如听到关门声时，出现：“你好”的幻觉听。反射性幻觉：当某一感官受到现实刺激，产生某种感觉体验时，出现另一感官的幻觉。如听到关门声时，看到一个人的形象（幻视）。思维障碍思维是脑对客观事物的间接的、概括的反映。思维具有目的性、连贯性、逻辑性、实践性的特性。思维障碍时这些特性受破坏。思维障碍障碍的类型包括：思维形式障碍和思维内容障碍。A、思维形式障碍，包括联想障碍和逻辑障碍。思维奔逸：联想加快、数量增多、内容丰富生动，滔滔不绝。思维迟缓：联想抑制，速度减漫，数量减少。思维贫乏：联想数量减少，概念与词汇贫乏。思维散漫：内容散漫，缺乏主题，一个问题与另一个问题间缺乏联系。思维破裂：思维联想过程破裂，缺乏内在意义上的连贯和应有的逻辑性，特点是单独语句可以正确，但句与句之间缺乏联系，因而无法理解其用意。病理性赘述：联想枝节过多，做不必要的过分详尽描述。思维中断：思维过程突然中断。表现说话时突然停止，片该后又重新说话，但内容不是原来的话题。思维被插入和强制性思维：感到有某种思想不同属于自己的，是别人强行塞入脑中的。若体验到大量的无意的联想，称为强制性思维。思维化声(思维鸣响、思维回响）：体验到自己的思想内容变成了声音。（鉴别思维被洞悉，妄想中的被洞悉感）（知觉障碍还是思维障碍）思维扩散和思维被广播：自己的思想一出现就尽人皆知，毫无隐私可言。如果是通过广播扩散出去的，称为思维被广播。象征性思维：以无关的具体概念代替某一抽象概念，不经患者解释，旁人无法理解。如反穿衣代表表里如一。语词新作：自创一些新的符号、图形、文字或语言，赋予特殊的含义。逻辑倒错性思维：推理缺乏逻辑性或因果倒置，或推理离奇古怪不可理解。强迫观念：大脑中反复出现某一概念或相同内容的思维，明知没有必要，但无法摆脱。可表现为强迫性回忆、强迫性穷思竭虑、强迫性怀疑等。（鉴别强制性思维）B、思维内容障碍：各种妄想。妄想是一种病理性信念。妄想具有以下特征：a内容与事实不符，没有客观现实基础，但患者坚信不移；b想均涉及患者本人，总与个人利害有关；c妄想具有个人独特性；d妄想内容因文化背景和个人经历而有所差异，也常有浓厚的时代色彩。常见的妄想：被害妄想：坚信被人迫害。如：被跟踪、被监视、被诽谤、被毒害。关系妄想：将与他无关的事物认为是与他有关。周围人的一举一动似乎都是针对他的。如别人谈话，认为是议论他；别人吐痰认为是贬低他；别人倒垃圾认为是说他是垃圾，要把他扫地出门。影响妄想：觉得自己的思想、情感和意志行为都受到外界某种力量的控制，如：电波、超声波、特殊仪器或超自然的力量。夸大妄想：认为自己非凡的才智、伟大的发明、很大的权势、很高的地位、大量的财富或出生名门。罪恶妄想：毫无根据地坚信自己犯了严重的错误、不可宽恕的罪恶，是罪大恶极死有余辜。疑病妄想：无根据地认为自己得了严重的疾病，虽多次反复检查排除重病可能，但患者仍坚信不移。钟情妄想：坚信某异性对自己产生了爱情，即使对方严词拒绝，仍毫不置疑。嫉妒妄想：坚信配偶对已不忠，有外遇。被洞悉感：内心所想被他人所知，但不知他人用何种方式得知。注意障碍注意是指个体的精神活动集中地指向一定对象的过程。注意障碍的类型包括：注意增强：为主动注意增强。如有被害妄想的患者，对环境保持高度的警惕，过分地注意别人的一举一动；有疑病妄想的患者过分注意自己身体的各种微细变化，常出现感觉过敏。多见于神经症，精神分裂症，围绝经期抑郁症等。注意涣散：为主动注意的不易集中，注意稳定性降低。注意减退：主动及被动注意的兴奋性减弱。注意转移：主动注意不能持久，注意稳定性降低，很容易受外界环境的影响。多见于躁狂症。注意狭窄：注意范围缩小，注意于某事物时，不能再注意与之有关的其他事物。定向力障碍：对时间、地点、人物及自身状态的认识能力。1）情感性质的改变情感高涨：病态的喜悦，自我感受觉良好，有与环境不相符的过分的愉快。情感低落：表情忧愁、唉声叹气、心境苦闷。焦虑：缺乏相应客观因素的情况下，表现为惶惶不可终日，似有大祸临头之感。伴有心悸、手抖、出汗、尿频等。恐惧：面临不利的或危险处境时出现的情绪反应。表现紧张害怕、四肢发抖发软。2）情感波动性改变情（感）绪不稳：情感反应极易变化，从一个极端到另一极端，显得喜恕无常。情感淡漠：对周围事物漠不关心，既无面部表情，又无内心体验。易激惹：极易因小事而引起较强烈的情感反应。3）情感协调性改变情感倒错：情感表现与其内心体验相反。情感幼稚：成人的情感反应如同小孩。动作与行为障碍简单的随意和不随意行动称为动作。动机、有目的而进行的复杂随意运动称为行为。动作行为障碍又称为精神运动障碍。1）精神运动性兴奋：动作行为增加伴有思维、情感的变化。动作行为与思维情感相一致的称为协调性精神运动性兴奋；动作行为与思维情感不一致的称为不协调性精神运动性兴奋。2）精神运动性抑制：行为动作减少。木僵和蜡样屈曲：指动作行为和言语活动明显减少或完全抑制，严重时保持一种姿势僵住不动，称为木僵。若蜡塑样维持不动，肢体任人摆布，即使不舒服的姿势也能较长时间保持不动，称为蜡样屈曲。缄默症：缄默不语，不回答问题，可以动作示意。违拗症：对于要求他做的动作，不但不执行，而且表现抗拒或做出相反的行为。3）刻板动作：机械地反复重复某一单调的动作。4）模仿动作：无目的地模仿他人的动作。5）作态：做出古怪的、愚蠢的、幼稚做作的动作、姿势、步态与表情。如扮怪相。意识障碍对周围环境及自身的认识和反应能力。意识障碍时主要表现意识的清晰度、意识的范围、意识的内容的变化。嗜睡：意识清晰度轻微降低。在安静环境下经常处于睡眠状态，遇刺激可醒转并能进行正常交谈，刺激过后又入睡。意识混浊：意识清晰度轻度降低，反应迟钝，思维缓慢，理解困难。能回答简单问题，生理反射存在，可出现原始动作如舔唇、伸舌、强握、吸吮等。昏睡：环境意识和自我意识均丧失，言语消失，强刺激才引起防御反应。昏迷：意识完全丧失，对任何刺激均不反应，出现病反射。朦胧状态：意识范围缩窄，伴意识清晰度降低。在狭窄的意识范围内，可有相对正常的感受知觉，可进行相对复杂的行为，但除此范围以外的感知判断不正确。可有片断幻觉、错觉、妄想。常忽然发生，突然中止，反复发作，持续数分钟至数小时，事后部分或完全遗忘。谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，出现大量的错觉、幻觉、片断的妄想。思维不连贯，理解困难，定向力障碍，出现不协调性精神运动性兴奋。梦样状态：意识清晰度降低，同时伴有梦样体验。完全沉湎于幻觉幻想中，与外界失去联系。事后可部分回忆。、自知力：又称领悟力或内省力，是指患者对自己精神疾病的认识和判断能力。第五章 器质性精神障碍一、常见综合征1、谵妄（急性脑病综合征）：一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征的综合征。1）临床表现为：意识障碍、定向障碍、神志恍惚、注意力不集中、记忆障碍，伴有感觉过敏、错觉、幻觉片段妄想、冲动行为等。意识障碍常表现为昼轻夜重。睡眠觉醒周期不规律 。2）病程：通常持续数小时或数天，个别可达一个月。诊断：典型临表，病史和检查。治疗：病因治疗，支持治疗，对症治疗 。2、痴呆（性脑病综合征）指较严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢出现的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变，但没有意识障碍。临表：早期近记忆障碍学习新事物能力明显减退对自己疾病有认知力，出现心理反应个性改变。中期远记忆受损对一段事物的理解力和判断力越来越差出现妄想和幻觉。晚期人格改变社会功能受损，生活不能自理语言理解受损（11）记忆力极差（12）行为刻板，某些职业性刻板动作（13）最后大小便失禁，瘫痪，死于感染等。诊断：病史，精神状态检查，体格检查，实验室检查。治疗原则：提高患者生活质量，减轻患者给家庭带来的负担，对症治疗。3、遗忘综合征（柯萨可夫综合征）是由脑器质性病理改变所导致的一种选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主要特征，与虚构、定向障碍构成三联征。无意识障碍，智能相对完好。常见于慢性酒精中毒。治疗：病因治疗，禁酒，治疗原发病，康复训练。二、常见的脑器质性精神障碍1、阿尔茨海默病(AD)：是一组病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年期，潜隐起病，病程缓慢且不可逆，临床上以智能损害为主。病理改变主要为皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元大量减少，并可见老年斑（SP），神经原纤维缠结（NFT）。1)临床表现:AD通常起病隐匿，为持续性、进行性病程，无缓解，由发病至死亡平均病程约810年，但也有些患者病程可持续15年或以上。轻度 为疾病的早期阶段，突出的表现是近记忆障碍，患者对自己记忆问题有一定的自知力，会主动采用方法补救。人格改变往往出现在疾病的早期，病人变得缺乏主动性，活动减少， 中度 疾病进一步发展，近记忆障碍更加严重，远事记忆也受损，可出现错构和虚构。出现时间定向障碍和地点定向也出现障碍，患者的精神和行为障碍也比较突出，情绪波动不稳； 重度 思维及其他认知功能皆严重受损。行走能力和语言表达能力进一步退化，最终只能终日卧床。病程呈进行性，一般经历810年左右，罕见自发缓解或自愈，常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡。第六章 精神活性物质所致精神障碍1、精神活性物质：能够影响人类情绪、行为、改变意识状态，并有致依赖作用的一类化学物质。人们使用这些物质的目的在于取得或保持某些特殊的心理生理状态。2、依赖：是一组认知、行为和生理症状群，使用者尽管明白使用成瘾物质会带来问题，但还在继续使用。躯体（生理）依赖：反复用药所致的一种病理性适应状态。主要表现为耐受性增加和戒断症状。3、耐受性：是一种状态，指药物使用者必须增加使用剂量方能获得所需的效果，或使用原来的剂量则达不到使用者所追求的效果。4、戒断状态（症状群）：戒断状态指停止使用药物或减少使用剂量或使用拮抗剂占据受体后所出现的特殊的心理生理症状群，其机制是由于长期用药后，突然停药引起的适应性的反跳。第二节、阿片类药物治疗：脱毒治疗防止复吸，社会心理干预美沙酮维持治疗。一、酒精所致精神障碍(一)急性酒中毒：即普通醉酒，醉酒的严重程度与血液酒精浓度关系密切，主要表现为冲动性行为、易激惹、判断力及社交功能受损，并有诸如口齿不清、共济失调、步态不稳、眼球震颤、面色发红、呕吐等表现。如果中毒较深可致呼吸、心跳抑制，甚至生命危险。四步曲：轻声细语、豪言壮语、胡言乱语、不言不语 。(二)戒断反应：长期大量饮酒者停止或减少饮酒量出现的一系列心理生理反应。1单纯性戒断反应：在停酒数小时后出现手、舌或眼睑震颤，并有恶心或呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳和自主神经功能亢进，如心跳加快、出汗、血压增高等，少数病人可有短暂性幻觉或错觉。苯二氮卓类用药时间不宜过长，可用三环类抗抑郁药。2震颤谵妄：大约在突然断酒48小时后出现震颤谵妄，表现为意识模糊，分不清东西南北，不识亲人，不知时间，有大量的知觉异常。另一重要的特征是全身肌肉粗大震颤。镇静用苯二氮卓类，控制精神症状用氟哌替啶。3、癫痫样发作：多在停饮后1248小时后出现，多为大发作。 治疗：处理戒断症状，纠正水电解质平衡紊乱，补充大量维生素用酒增敏药抗酒渴求药治疗精神障碍共病。治 疗1、营养和支持治疗2、对症治疗：地西泮、氟哌啶醇、丙戊酸类3、心理治疗及戒酒：戒酒硫第七章 精神分裂症精神分裂症：是一组病因未明的精神疾病，多起病于青壮年，具有感知，思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征，通常无意识障碍和明显的智能障碍，病程多迁延。二、病因和发病机制精神分裂症与遗传、大脑结构异常神经发育异常脑组织萎缩、中枢多巴胺功能亢进假说、中枢谷氨酸功能不足、5羟色胺代谢障碍及社会心理因素有关。三、临床表现1 感知觉障碍：精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，最常见的是幻听，主要是言语性幻听，内容往往使人不愉快：命令性幻听；评论性幻听；争论性幻听2思维内容障碍1）妄想：最常见的为：被害妄想、关系妄想 。妄想特点为：病态的坚信（内容荒谬、不断泛化、）、自我卷入、个人独特、因个人经历和文化背景有所差异。2）被动体验：精神与躯体活动自主性方面的问题。如被控制感、物理影响妄想。3）思维形式与过程障碍。3情感障碍1）情感迟钝或平淡：情感反应迟钝，对生活和学习的兴趣减少。2）情感不协调：情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，病人可为琐事而勃然大怒，或含笑叙述自己的不幸遭遇（情感倒错）。4意志与行为障碍：1）意志减退：病人的活动减少，缺乏主动性。严重时对生活的基本要求也减低，终日无所事事，整日呆坐或卧床。意向倒错：部分病人行为与环境不配合。2）紧张综合征：紧张性木僵：缄默、违拗或被动服从，伴有肌张力增高。空气枕头、蜡样屈曲。紧张性兴奋：行为冲动、动作杂乱，做作或带有刻板性。阳性症状：在急性阶段，精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、思维形式障碍、行为紊乱和失控。阴性症状：慢性阶段，精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、孤僻内向为主。5定向，记忆，智能无明显障碍，自知力缺乏。四、常见临床类型1.单纯型：较少见。起病缓慢，早期可出现类似神经衰弱症状：易疲劳，软弱无力，失眠、工作效率下降等。然后表现为日益加重的生活懒散和情感淡漠。幻觉妄想不明显。2.青春型：较常见。多发病于青春期，起病较急，病情发展较快。突出表现为情感的改变-情感喜怒无常、幼稚、愚蠢。意向倒错，吃脏东西。3.紧张型：多在青壮年发病，主要表现为精神运动紊乱：紧张综合征交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，木僵状态，甚至呈蜡样屈曲。4.偏执型（妄想型）：最常见，起初表现为敏感多疑，逐渐发展为妄想，往往伴有幻觉。5未分化型6残留型7精神分裂症后抑郁五、诊断和鉴别诊断 1CCMD-3症状学标准 至少有下列两项；1）反复出现的言语性幻听；2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断， 或强制性思维；4）被动、被控制，或被洞悉体验；5）原发性妄想或其他荒谬的妄想；6）思维逻辑倒错,病理性象征性思维,或语词新作；7）情感倒错或明显的情感淡漠；8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；9）明显的意志缺乏或减退2、鉴别诊断：1躯体疾病：脑器质性性精神病 ：多具有智能障碍和神经系统阳性体征。有些散发性脑炎，常以精神症状为首发症状，常缺乏神经系统阳性体征。但病人往往有定向、记忆、注意障碍，以及反应迟钝，小便失禁等脑器质性损害症状。此外，病毒感染的前驱症状，脑电图弥散性异常，可为诊断提供依据。CSF细胞数和蛋白量增加，可进一步协助诊断。2药物与精神活性物质所致精神障碍（用药前正常）3某些神经症性障碍（1）神经衰弱：自知力完整，积极要求治疗。（2）强迫性神经症：自知力完整，积极要求治疗。强迫内容不荒谬，病人对强迫的情感反应鲜明。精神分裂症自知力和求治欲缺乏，也缺乏痛苦感。4心境障碍（1）躁狂症 ：情感活跃、生动，有感染力，情感与思维内容配合。病人与周围主动接触，反应敏捷。精神分裂症病人有时虽然言语动作增多，但不伴有情绪高涨，病人与环境接触不好，情感变化与环境不配合，动作较单调、刻板。（2）抑郁症：木僵状态的病人应与严重抑郁症相鉴别。但抑郁症患者的情感是低落而不是淡漠，经过医生的努力仍可得到一些应答性反应，如简短切题的回答或眼神表情的反应，思维内容与情感配合。 紧张性木僵的病人接触困难，表情呆板，情感淡漠，不管医生尽多大努力均不能唤起病人情感上的共鸣。5偏执性精神障碍：病前常有性格缺陷，妄想结构严密，内容常有一定事实基础，无智能和人格衰退，一般无幻觉。精神分裂症偏执型的妄想内容离奇，荒谬，结构松散不系统，常伴幻觉，有精神和人格衰退。6人格障碍：了解患者生活学习经历至童年，病态人格是一个固定情绪，行为模式，无精神病性症状。精神分裂症病前病后有明显转折，情感行为有质的异常，有某些重型神经病性症状。六、药物治疗：强调早期、足量、足疗程。抗精神病药物分经典药物和非经典药物，首选利培酮，其次氯丙嗪，治疗应从小剂量开始逐渐加到有效推荐剂量，药物剂量增加速度是药物特性及患者特性而定。选药原则：急性期用抗精神病药物，有效不换方。足量足疗程原则，合并用药，安全原则（治疗前常规查血常规，肝肾心功能，血糖。用药后定期对比，发现问题及时分析处理）第八章 心境障碍心境障碍(又称情感性精神障碍)：是以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现：以情感高涨或低落为主要的基本的或原发的症状，常伴有相应的认知和行为改变，轻重程度不一。轻者无精神病性症状，对社会功能影响较轻，重者可有明显的精神病性症状和幻觉，妄想等，对社会功能影响较重，多为间歇性病程，具有反复发作的倾向。一、病因和发病机制：神经生化改变：1. 5-HT假说：降低导致抑郁 2. NE假说：躁狂时NE代谢物升高；抑郁时降低3. DA假说：抑郁症脑内DA功能降低，躁狂症DA功能增高。 4. GABA假说：双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。 二、临床表现1 躁狂发作：三高症状：持续一周以上（1）情感高涨（一定的感染力、夸大妄想）核心症状，基本症状（2）思维奔逸（意念飘忽，音联和意联）（3）活动增多 （4）躯体症状：睡眠需求减少、少睡却不困，食欲增加，性欲亢进，交感神经兴奋症状，自知力损害，夸大观念及夸大妄想。2.抑郁发作：三低症状：发作至少持续两周以上（1）情感低落：昼重夜轻 三无-无助无望无用感，三自自责自罪自杀感（2）思维迟缓: 思维联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞。（3）意志活动减退：抑郁性木僵（4）躯体症状：睡眠减少、食欲下降、体重减轻，兴趣缺乏，快感缺乏，动作性迟滞或激越，焦虑，自责自罪，自杀观念和行为，精神病症状。（抑郁自杀构成所有自杀的1/22/3，是抑郁症最危险的症状。）3.双相障碍：反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱，有时三高（躁狂或轻躁狂），有时三低（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征。特殊类型：混合性发作（同时发作）、快速循环发作（1年中至少有4次）四、诊断与鉴别诊断1.躁狂发作的鉴别诊断：诊断：病史，临床特征，病程，体格检查，实验室检查（1）精神分裂症：尤其是精神分裂症青春型患者常常出现精神运动性兴奋，但其认知、情感和意志活动具有明显的不协调性。（2）继发性心境障碍(脑器质性躯体疾病)：肾上腺皮质功能和甲状腺功能亢进等疾病患者常伴发躁狂症状，但病人的情绪以易激惹、焦虑和紧张为主，多有不适主诉。有原发躯体疾病的症状与体征，兴奋症状随原发病病情消长而波动。五、治疗原则：各类躁狂发作均以药物治疗为主，特殊情况下可用电抽搐或改良电抽搐治疗。第九章 神经症及癔症第一节 神经症(Neurosis)神经症（神经官能症）：是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状或神经衰弱症状的精神障碍的总称。本障碍患者病前多有一定的易患素质基础和个性特征；疾病的发生与发展常受心理社会（环境）因素的影响；症状没有可以证实的器质性病变作为基础，与病人的现实处境不相称；病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，有求治要求；病程大多持续迁延。二、神经症的共性1、起病常与心理社会因素及病前性格有关 2无相应的器质性病变的证据 3、一般没有明显或持续的精神病性症状 4、有自知力（部分或完全），有求治要求，感觉痛苦第三节 焦 虑 症（Anxiety）：一种以焦虑情绪为主的神经症。一、特征焦虑、紧张为主要临床相 伴有自主神经症状、肌紧张和运动性不安无实际威胁或与现实处境不相称 感到痛苦、自知力存在二、临床表现1、广泛性焦虑（慢性焦虑症）精神焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心。如预期焦虑、自由浮动性焦虑。躯体焦虑：运动性不安：肌肉紧张（3）自主神经症状性功能障碍，心动过速，出汗腹泻等。 （4）其他症状：过分警觉、激惹性增高、感觉过敏（外界、体内）。治疗：药物治疗（苯二氮卓类，抗抑郁药，肾上腺素能受体阻滞剂，其他）心理治疗（健康教育，认知疗法，行为治疗）2、惊恐发作（急性焦虑障碍）：一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。发作不可预测，突然发生突然终止，不限于特定情境，反应强烈，体会到濒临灾难的害怕和恐惧。 一般历时520分钟，很少超过1小时。恐慌状态：感到死亡或灾难将至，惊叫、四处呼救、奔走。严重的自主神经紊乱：心动过速、心率不齐、胸闷、呼吸困难或过度换气、眩晕、四肢麻木、出汗、全身发抖等。第四节 强 迫 症一、特征：1、反复出现的强迫思维或强迫动作；2、患者体验到观念或冲动来源于自我，但违反自己的意愿，使自我强迫和反强迫共存；3、患者能意识到强迫的异常性，但无法摆脱。二、临 床 表 现1、强迫观念(思维)强迫思想（观念、概念）：反复想一些词句。如：下流。强迫性穷思竭虑：反复想考无意义的问题。如：树根为什么朝下。强迫怀疑：对所做的事不放心。如：门是否关好；钱物是否点清。强迫联想：看到一个词或脑子里出现一个概念时，不由自主地联想到另一个概念。如：警察小偷。强迫回忆：不由自主地反复呈现出经历过的事情，无法摆脱。如：上洗手间滑倒。强迫意向：强烈地对某种冲动行为的担心。如：在阳台边想跳楼；见到异性想拥抱。2、强迫动作和行为强迫检查：为了减轻强迫怀疑引起的焦虑而采取的措施。强迫洗涤：长时间无必要的反复洗手、洗澡、洗衣物等。强迫计数：反复计数一些无需计数的事物。如：树木、台阶、电线杆等。强迫性仪式动作：反复做一些仪式化的动作。如：走三步退二步。3回避性行为（最突出症状，回避触发情境）4其他治疗：药物治疗（氯米帕明和SSRI氯西汀，氟伏沙明，帕罗西汀，舍曲林丁。心境稳定剂，小剂量抗精神病药物）行为治疗（暴露疗法，反应预防）第七节、癔症（Hysteria）又称歇斯底里，是一种以分离症状和转换症状为主的精神障碍，而这些症状没有可以证实的器质性病变为基础。本症有癔症性人格基础，起病常受心理社会因素影响。症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向。一、临 床 表 现1、分离性障碍（癔症性精神障碍）分离性遗忘分离性漫游 分离性木僵 出神与附体 分离性运动与感觉障碍：（1）分离性运动障碍（2）分离性抽搐又称假性癫痫发作【鉴别癫痫大发作：发作时意识完全丧失，瞳孔多散大且对光反射消失，可发病于夜间，发作有强直，痉挛和恢复三个阶段，痉挛时四肢呈有规则的抽动，常有咬破唇舌，跌伤和大小便失禁，发作后完全不能回忆，脑电图检查有特征变化。如有癫痫和癔症同时存在，应下两个诊断。】（3）分离性感觉障碍（感觉缺失，过敏，异常，视觉听觉障碍）二、治疗1、药物治疗：抗焦虑剂、抗抑郁剂2、心理治疗：暗示治疗（经典方法）、催眠治疗、去补偿疗法第十一章 应激相关障碍应激相关障碍：指一组主要由心理、社会（环境）因素引起的异常心理反应，导致的精神障碍。一、急性应激性精神病：由强烈并持续一定时间的心理创伤事件直接引起的精神病性障碍。诊断要点：（1）以异乎寻常的严重的精神刺激为原因，（2）有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定盲目性；有情感迟纯的精神运动性抑制（如反应性木僵），可有轻度意识模糊。（3）在刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至一周，通常在一个月内缓解。（4）排排除癔症，器质性精神障碍，非成瘾位置所致精神障碍和抑郁症。治疗干预的基本原则：及时，就进，简洁，紧扣重点。二、创伤后应激障碍：是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神碍。事件本身的严重程度是产生PTSD的先决条件。 诊断要点：1遭受异乎寻常的创伤性事件或处境 2、以各种形式重新体验创伤性事件，如频频出现的痛苦梦境、闯入性回忆； 3、对创伤相关的剌激存在持续的回避； 4、持续性的焦虑和警觉水平增高，如难以入睡,易受惊吓等。5在遭受创伤后数日至数月后，罕见延长半年以上才发生，一般在一年内恢复正常。三、适应障碍：在有明显的生活改变或环境变化时产生的短期和轻度的烦恼状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。适应障碍病程16个月，可自行缓解，亦可转化为其它精神障碍。第十一章 心理因素相关生理障碍心理因素相关生理障碍：指以心理社会因素为主要病因，以生理障碍为主要临床表现的一组疾病。进食障碍：在心理因素，社会因素与特定的文化压力等因素交互作用下的进食行为异常，包括神经性厌食，神经性贪食和神经性呕吐，不包括童年期拒食，偏食和异食。神经性厌食临表：核心症状是对“肥胖”的恐惧和对形体的过分关注，拒绝保持与年龄，身高相称的最低正常体重，有些患者即使已骨瘦如柴，仍认为自己肥胖，即使体重很低，仍强烈的害怕体重增加或发胖而不肯进食并拒绝治疗。此类患者对进食有严格的挑选，为避免“变胖”患者常采用过度运动，诱吐，服腹泻药等许多方法避免体重增加，有的患者同时伴有暴食发作，患者往往同时伴有抑郁情绪，女性出现闭经。当患者体重下降并明显低于正常时，可能导致各种生理功能的改变，如营养不良甚至死亡。诊断：体重保持在至少低于期望值15%以上水平，采用各种手段减轻体重，有特异的精神病理形式的体像扭曲，内分泌障碍，青春期前发病，青春期发育放慢至停滞。神经性贪食临表：患者反复出现发作性大量进食，吃到难以忍受的腹胀为止，有不能控制的饮食感觉，患者往往过分的关注自己的体重和形体，存在担心发胖的恐惧心理，在发作期间为避免体重的增加常反复使用不适当的代偿行为，包括自我诱发呕吐，滥用泻药，间歇进食，使用厌食剂等。这种暴食行为又常常是偷偷进行的，有时可伴有其他偷窃和欺骗行为，低血钾，低血钠，代碱，代酸，心律失常，胃肠道损害，情绪低落。诊断：对食物有种不可抗拒的欲望，难以克制的发作性暴食，试图抵消食物的“发胖”作用，自我引吐，滥用泻药，间断进食等，病人多有神经性厌食的既往史。睡眠障碍临表：失眠主要表现为入睡困难，睡眠不深，易醒和早醒，醒后再次入眠困难，还有些表现为睡眠感的缺失，以入眠困难最多见。常并发焦虑情绪，对失眠的恐惧和对失眠所致后果的过度担心反而加重了失眠，失眠者常陷入这样的恶性循环。长期失眠可导致情绪不稳，个性改变。长期以饮酒或使用镇静催眠药物来改善睡眠还可引起乙醇和（或）药物依赖。第十二章 人格障碍与性心理障碍人格（个性）：是一个人固定的行为模式及在日常生活中处事待人的习惯方式。性心理障碍：既往称性变态，泛指以两星性心理和行为明显偏离正常，并以此作为性兴奋，性满足的主要或唯一方式为主要特征的一组精神障碍。（1性身份障碍易性癖2性偏好障碍恋物癖，异装癖，露阴癖，窥阴癖，摩擦症，性施虐症和性受虐症3性指向障碍同性恋）第十四章 儿童少年期精神障碍一、精神发育迟滞：是指起病于中枢神经系统发育成熟（18岁）以前,以智力发育低下（IQ70）和社会适应困难为临床特征的心理发育障碍。1、临床表现智商【IQ=（智龄实际年龄）100】作为评定精神发育迟滞分级的指标。最常用韦氏智力量表（WIS），正常90110，边缘智力7989 病因包括生物、心理和社会等诸因素。重度智力低下以生物因素为主，心理和社会因素次之；轻度者以心理和社会因素为主。 轻度（占MR的75%80%）IQ 5069分没有脑器质性损害：没有躯体畸形与异常早年发育较正常儿童略迟缓，入学后才被发现智力缺陷缺乏对周围的好奇与兴趣语言发育较迟，抽象思维能力差，综合分析能力理解能力差适应能力低下，不能应付外界的变化。通过加强训练学习，可达小学三、四年级水平，长大就可从事简单具体的工作。 中度（占MR的12%）IQ 3549分早年各方面发育均迟缓；吐字不清，词汇贫乏，不能建立抽象思维；只能认识事物的表象，对周围环境缺乏识力；略具学习能力，能学会简易的书写和计算，不超过小学二年级水平；在监护下可以从事简单的体力劳动。 重度（占MR的8%）IQ 2034分有某些躯体畸形和神经系统功能障碍。出生后不久即可被发现。早年各方面的发育均延迟：运动功能发育落后，言语发育障碍，缺乏抽象思维能力，理解力极差，难与正常儿童共同学习。 动作笨拙，易冲动，情感幼稚。能自己吃饭及保证基本卫生习惯。对明显的危险能躲避，但生活需人照顾。 极重度（占MR的15%）IQ 019分有明显的躯体畸形和NS功能障碍。无语言功能，仅会简单的单词，不能辩别亲疏。情感反应原始，只能发生一些表达情绪和要求的喊叫感知明显减退，缺乏自卫和防御能力。生活全部需人照顾。严重运动功能受阻，或终身不能行走。4、治疗方针：是以照管、训练教育促进康复为主，药物治疗为辅。二、儿童孤独症：是起病于婴幼儿期特有的严重的精神障碍，男性多见，属于广泛发育障碍的一种类型。 基本特征是：1言语发育障碍、智能障碍，精神神经症状2人际交往障碍、3兴趣狭窄和行为方式刻板。三、注意缺陷-多动障碍（ADHD）：1、临床表现为注意障碍（注意不集中和持续时间短暂），活动过多和冲动，学习困难和品行障碍。第十五章 躯 体 治 疗精神障碍的躯体治疗（somatotherapy）主要包括药物治疗和电抽搐治疗。一、抗精神病药物（antipsychotic drugs）主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。 (精神药品是指直接作用于中枢神经系统，使之兴奋或抑制，连续使用能产生依赖性的药品)。 （一）第一代抗精神病药（神经阻滞剂、多巴胺受体阻滞剂）其主要药理作用为阻断中枢多巴胺D2受体，治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等。 （二）第二代抗精神病药（新型抗精神病药物等）第二代药物在治疗剂量时，通常较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高。1、按药理作用分为四类：5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂，如利培酮、齐哌西酮。 多受体作用药，如氯氮平、奥氮平、喹硫平、。选择性D2/D3受体拮抗剂，如氨磺必利、瑞莫必利。D2、5-HT1A受体部分激动剂和5-HT2A受体拮抗剂，如阿立派唑。 根据化学结构，将抗精神病药物分为：吩噻嗪类；硫杂蒽类；丁酰苯类；苯甲酰胺类；二苯二氮卓；其他。 3、不良反应：锥体外系反应,最常见，包括4种表现： 1）急性肌张力障碍：出现最早。呈现不由自主的、奇特的表现，包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。处理：肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。2）静坐不能：表现为无法控制的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。处理：苯二氮卓类药和受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）等有效， 3）类帕金森症：最为常见。女性比男性更常见。表现可归纳为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱。处理：服用抗胆碱能药物盐酸苯海索，抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效剂量。 4）迟发性运动障碍（TD）：持续用药几年后，极少数可能在几个月后发生。用药时间越长，发生率越高。TD是以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。其严重程度波动不定，睡眠时消失、情绪激动时加重。TD最早体征常是舌或口唇周围的轻微震颤。处理：尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反应低的药物。其他神经系统不良反应 恶性综合征：是一种严重的不良反应。临床特征是：意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。处理是停用抗精神病药物，给予支持性治疗。可以使用肌肉松弛剂硝苯呋海因和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭治疗。 肾上腺素能阻滞作用表现为体位性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑制。体位性低血压在治疗的头几天最为常见，处理：让患者头低脚高位卧床；严重病例应输液并给予去甲肾上腺素、阿拉明等升压，禁用肾上腺素。 二、抗抑郁药物：是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高正常人情绪。部分抗抑郁药对强迫、惊恐和焦虑情绪有治疗效果。目前将抗抑郁药物分为四类：三环类抗抑郁药（TCAs）；米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞平、马普替林。单胺氧化酶抑制剂 MAOIs）；吗氯贝胺（不作为首选药物 ）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs；五朵金花-氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰其他递质机制的抗抑郁药：曲唑酮、奈法唑酮、文拉法辛、米氮平。三、心境稳定剂：锂盐是治疗躁狂症的首选用药，其不仅对躁狂有效，而且对双相情感障碍中的抑郁状态有效；但其治疗量与中毒量较为接近；所以在治疗过程中必须监测血锂浓度，预防中毒。碳酸锂的治疗剂量为0.752.0g/d；血锂浓度为0.81.2mmol/L；超过1.4mmol/l，则有中毒可能；大于5.0mmol/L可导致生命危险。早期副作用：多尿中毒的早期症状：呕吐、腹泻、嗜睡或意识模糊、共济失调、粗大震颤、肌肉抽搐等；一旦出现，要立即停药，并给予生理盐水静滴，同时应用碳酸氢钠静滴，加速锂盐排出体外四、抗焦虑药-苯二氮卓如地西泮、氟西泮、氯氮卓、阿普唑仑1、表现为4类药理作用：抗焦虑作用，可以减轻或消除神经症患者的焦虑不安、紧张、恐惧情绪等；镇静催眠作用，对睡眠的各期都有不同程度的影响；抗惊厥作用，可以抑制脑部不同部位的癫癎病灶的放电不向外围扩散；骨骼肌松弛作用：系抑制脊髓和脊髓上的运动反射所致。 2、耐受与依赖：苯二氮卓类可产生耐受性。长期应用后可产生依赖性，包括躯体依赖和精神依赖，与酒精和巴比妥可发生交叉依赖。因此，苯二氮卓类药物在临床应用中要避免长期应用。停药宜逐步缓慢进行。 五、电抽搐治疗：亦称电休克疗法，系指以一定量电流通过患者头部，导致全身抽搐，而达到治疗疾病的目的。是一种很有效的疗法。1、适应症有： 严重兴奋躁动、冲动、伤人损物者，需尽快控制精神症状者；有严重抑郁，有强烈自责自罪、自伤、自杀行为者；拒食、违拗和紧张木僵者；药物治疗无效或对药物不能耐受者。 2、禁忌症：全身性急性感染，中枢神经系统疾病、严重心、肝、肾及呼吸系统疾病，骨关节病，青光眼和视网膜剥离，糖尿病和甲状腺机能亢进等内分泌疾病，明显的营养不良，孕妇。老人或儿童。 第十七章 精神障碍的预防和康复精神障碍三级预防一级预防是病因性预防，就是在疾病发生损害之前所做的预防工作。主要措施有免疫接种、咨询指导、以及实行健康的生活方式等。一级预防的难度是比较大的，特别是精神疾病的病因还不清楚，要做到一级预防还有一定的困难。二级预防是在疾病发生之后，如何尽快治愈疾病，恢复功能，防止残疾。二级预防的措施包括：进行早期筛查、早期发现、早期治疗。三级预防是在已经出现了残疾、功能已经丧失或减退的情况下，帮助病人恢复功能，这里主要是康复功能的训练。错觉对事物错误的感知。是一种歪曲的知觉。幻觉无现实刺激却出现的知觉体验。是一种虚幻的知觉。妄想：是在精神病态基础上，由逻辑推理和判断的歪曲所致的一种病理按妄想的起源分为：原发性妄想 妄想产生于大脑的 病理变化,无心理学原因 妄想的内容与既往经历、现时环境无关 突然出现精神分裂症的特征性症状继发性妄想： 继发于其他心理过程的妄想 之前就有其他心理活动的异常幻听被害妄想痴呆记忆下降 被盗妄想注意:在某一段时间内，精神活动集中地指向某一事物的心理过程。记忆：为既往事物经验的重现。智能：是智慧与能力的合称，是与先天素质和后天训练密切相关的一种复杂的、综合性的精神活动，包括运用既往获得的知识和经验解决新问题、形成新概念；获得新知识与经验的能力。总是在解决某种问题的过程中表现出来。 定向力：指一个人对时间、地点、周围人物及自身的认识能力。定向障碍：指患者对时间、地点、周围人物及自身的认识发生障碍。情感：是指人在认识事物时的内心体验，如喜悦、悲哀、恐惧、愤怒等。 心境：是较为持久、强度不太大的心理状态。也是一种情绪状态。意志：是指人们自觉地确定目标，并克服困难用自己的行动去实现目标的心理过程。动作：简单的随意和不随意行动称为动作。行为：有动机，有目的而进行的复杂随意运动称为。谵妄：多种器质性原因引起的暂时性脑功能的全面紊乱。短时间内出现意识障碍、认知功能改变。又称急性脑病综合征。病因与机制：几乎所有的躯体疾病、病理生理状态、药物、成瘾物质都可导致谵妄。机制：脑的氧化代谢 Ach合成抗胆碱能药物易引起谵妄与脑细胞中毒、缺血缺氧、局部生理环境改变有关。临表：认知功能改变记忆损害：即刻、近事记忆损害为主语言障碍：零乱不连贯。紊乱的情感体验：抑郁焦虑、激惹、欣快、淡漠 意识障碍。感知觉障碍：错觉、幻觉。继发性妄想定向障碍；诊断：急性起病；意识障碍；全面的认知功能改变；症状的节律变化老年性痴呆临表：认知功能缺损； 社会生活功能减退； 精神症状；记忆减退； 语言功能退化明显、甚至失语、 思维无目的； 注意力、记算力受损； 失用、失认； 运动功能减退、甚至丧失。老年斑：SP的中心是A,它是淀粉样蛋白前体（APP)的一个片段。 神经元纤维缠结：NFT是皮层和边缘系统神经元内不溶性蛋白质沉积，构成缠结的蛋白质为双股螺旋丝（PHF），PHF的主要成分是过度磷酸化的tau蛋白。后者对维持神经元轴突中微管的稳定起重要的作用。应激：是指在某种刺激因素的作用下，个体觉察（认知评价）到客观需求与应对能力不平衡而做出适应或应对时所产生的心身紧张状态。应激源：指能引起机体稳态失调并唤起适应反应的环境事件与情境。应激障碍：应激反应超出一定的强度、持续时间超过一定限度时，对个体的社会功能和人际交往产生影响时，称应激障碍。毒品：具有很强成瘾性的精神活性物，为非法并禁止在社会上使用的成瘾物质。 药物成瘾：反复使用某种药物所引起的一种周期性或慢性中毒状态。药物依赖：指对药物有强烈的渴求、以满足其精神效应（欣快）和躯体适应。导致耐受性增加、戒断症状、冲动性觅药行为。耐受性：指药物使用者必须增加剂量方能达到所需效果。具有可逆性。若恢复断药前的剂量易产生中毒。药物滥用：反复使用药物导致了适应不良方式。戒断综合征： 停止、减少使用药物后，或使用拮剂剂而出现的特殊心理、生理症状。心理治疗：通过专门训练，为社会所承认的专业人员，运用心理学的理论和方法，通过言语和行为并结合其它特殊手段来改变病人的认知活动，情绪障碍和异常行为的一种治疗方法，以达到促进病人的康复或增进病人的心身健康的一类治疗。阿片类戒断主观症状：流泪、喷嚏、恶心呕吐，腹痛，疲乏无力，畏寒、发热全身肌肉酸痛，失眠，渴求状态。客观体征：心博加快，血压上升，瞳孔扩大、震颤。脱毒治疗：替代疗法：美沙酮疗法 、丁丙诺啡、 非替代疗法：主要用于脱毒治疗的辅助治疗，可 乐 宁：镇静催眠药、中医中药 阿片受体阻滞剂：纳洛酮酒精依赖的临床表现： 精神依赖 与常人饮酒不同，不顾一切后果，无人