临床病原体检查

临床常见病原体检测,主 要 内 容 第一节 标本的采集运送、实验室 评价和检查方法 第二节 病原体耐药性检测 第三节 临床感染常见病原体检测 第五节 性传播疾病病原体检测 第六节 医院感染常见病原体检测,感染性疾病的现状,感染性疾病的病原体：细菌、病毒、支原体、衣原体、立克次体 以及寄生虫等。 自从抗生素的发现和预防接种的实施，许多曾严重危害人体健康的病原体已消灭或基本消灭 新的传染病陆续被发现，曾绝迹的老传染病部分死灰复燃。 条件致病菌感染比例增加。 多重耐药菌株不断出现，真菌感染的几率逐年增高。 -临床病原体检查的重要性,临床病原体检查的目的：确定感染的发生和性质；及早明确诊断；早期提供治疗方案；采取预防措施防止感染传播。,临床病原体实验诊断方法遵循的原则：正确、 规范的标本前处理；一般可借助某些实验室手 段可先作出初步诊断；在初步诊断基础上做出 确诊诊断并参与治疗。,第一节 标本的采集运送、实验室评价和检查方法,标本的正确采集和运送是实验室取得正确结果的前提和基本要素。但对标本采集的方法和时间，标本的来源，实验室常不能直接加以控制，因此，临床医师和护士必须对此予以高度重视。,病原检测标本采集与送检的基本原则：,采集标本须考虑选择标本的种类和采集部位并要反应有效病程。 尽量在抗生素使用前采集标本。 在采集标本时，应严格执行无菌操作，防止污染。 标本采集后尽快送到实验室，床边接种可提高病原菌的检出率。 盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。 处理后标本及容器按生物安全要求进行消毒处理。,一、常见检验标本的采集送检方法：,（一）血液与骨髓 适应症：疑似菌血症、败血症或脓毒血症的病人。 1、通常采血部位为肘中静脉，但感染灶附近血管采血，可提高阳性率。切忌在静滴抗菌药物的静脉处采集血标本。标本采集过程应严格无菌操作。,2、选择体温上升或高峰时采血可提高阳性率。,3、每次采血量为5-10（10-20）ml，婴幼儿1-5ml，培养基与血液之比以10:1为宜。以稀释血液中的抗生素、抗体等杀菌物质。,4、每例至少采血两次，间隔时间据病情而定，以利于提高阳性率和区别感染菌和皮肤污染菌。,1、中段尿采集：是临床上最常用的方法。采样前须以肥皂水和清水洗净尿道口，排出的尿液前段须弃去，而将中段或近后段的尿液留于无菌容器中。,（二）尿 液,2、导尿管采集尿液：可减少污染，但易引起逆行感染，除非必要，须避免用此方法。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用无菌注射器斜穿管壁抽吸尿液，或消毒后解开接口，弃去导尿管前段尿液，留无污染的膀胱内尿液送检。不可从集尿袋的下端管口留取标本。,3、膀胱穿刺采集尿液：病人耻骨上皮肤消毒后，以无菌针筒作膀胱穿刺。此法主要用于尿液厌氧菌培养或中段尿采集困难的婴幼儿。,（三）粪便,1、挑取有脓血粘液部分的新鲜粪便约2-3克盛于清洁容器中送检，也可用拭子挑取粪便插入运送培养基中送检，可提高病原菌的检出率。 2、对不易获取粪便者，如婴幼儿可用直肠拭子采集送检。,(四)痰液-最常见的呼吸道标本,1、自然咳痰：清水反复漱口后用力咳嗽， 从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器内送检。痰量极少者可用4510%氯化钠液雾化吸入导痰，一般以清晨第一口痰为好。 2、气管镜下采集法、气管穿刺法：可减少污染，但病人有一定的痛苦，不易接受和推广。 （符合要求的痰标本在低倍视野中10个鳞状上皮细胞，25个白细胞）,3.痰标本采集后应及时送检和处理，最好不超过1小时，室温下延搁数小时，定植于口咽部的非致病菌呈过度生长，导致检出率则明显下降。另外上呼吸道存在正常菌群，在采集标本与结果分析时应予考虑。,（五）脑脊液等无菌体液,1.严格无菌条件下采集标本。 2.尽量采集多的标本送检。 3.尽快送检或床旁接种可提高阳性率，特殊标本需保温送检。,（六）创伤、组织和脓肿标本：,1、无菌生理盐水清洗病灶表面后，用无菌拭子取病灶深部的脓液和分泌物。 2、对未溃破的脓肿直接用碘酒、酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检，也可以切开排脓时用无菌拭子采样。,二、标本的质量评估标准：,标本及送检单上应注明被检人的姓名、性别、年龄、临床诊断、标本来源及检验目的、抗生素使用情况等，无患者信息及标识的不予接收。 标本须及时送检，超过时限的标本不予接收。 送检容器须完整，有容器破损或标本渗漏的不予接收。 标本储存、运送方式不当的，不予接收。 明显被污染的标本不予接收。 标本量明显不足的标本不予接收。 除血培养之外的同一天内重复申请检验的标本不予接收。,三.临床病原体检查方法,其主要手段包括： 1.直接显微镜检查：重要的基本方法，常作为初步诊断但阳性率相对较低。 2.特异性抗原检查：可作为早期快速诊断，但特异性是关键。如免疫荧光技术、酶免疫技术、化学发光技术、胶乳凝集技术等。 3.核酸检查：近年来发展迅速，敏感性和特异性均较好。如PCR、分子杂交、DNA测序等。 4.病原菌分离培养和鉴定：常为确诊的关键步骤，但常较费时。 5.血清学检查：通过检测相应的特异性抗体以辅助诊断。如肥达氏试验、军团菌抗体检查等。应进行双份血清检测，两次抗体效价相差4倍以上有意义。,第二节 病原体耐药性检测,抗菌药物治疗的现状和存在的问题,使用增加，疗效下降 出现难以治疗的感染 加剧细菌耐药性 引起菌群失调，二重感染 滥用，污染造成危害,一、耐药性及发生机制,1.重点监测耐药菌株 (1)耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)和对万古霉素敏感性降低葡萄球菌(VIS) (2)高水平耐氨基糖苷类药物的肠球菌(HALR) (3)耐万古霉素肠球菌(VRE)、葡萄球菌(VRS) (4)耐青霉素G的肺炎链球菌(PRP),(5)产超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum beta lactamases ESBLs)的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌 (6)持续高产染色体型-内酰胺酶(AmpC)阴沟肠杆菌、产气肠杆菌 (7)多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统 产生灭活抗生素的水解酶和钝化酶 细菌抗生素作用靶位的改变 细菌膜外排泵出系统 细菌生物膜的形成,2. 耐药产生的主要机制,（1）手工试验 1.纸片扩散法（S，I，R） 2.稀释法（MIC） 3.E test（MIC） （2）自动仪器 Vitek，Microscan， Phoenix （3）分子试验 PCR直接检测mecA基因,二、检查项目、结果和临床应用,（一）药物敏感试验(antimicrobiol susceptibility test),K-B 法,E-试验,（二）药敏试验的结果解释,最低抑菌浓度（MIC）：抑制细菌生长的最低药物浓度。,敏感（S）：测试菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭，即该菌引起的感染可以用推荐剂量（常规剂量）的该抗菌药物治疗。其体外的最低抑菌浓度（MIC）必须低于临床上该种抗菌药物的常规用量。,铜绿假单胞菌药敏实验结果,S,S,中度敏感（I）：测定菌能被测定药物大剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制，或在测定药物浓集部位的体液中被抑制。其细菌对这类抗菌药物的反应性通常低于敏感菌，中度敏感药物在生理浓集部位或高于常规剂量也可有临床疗效。,铜绿假单胞菌药敏实验结果,I,耐药（R）：测试菌不能被在体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制，感染菌对该抗菌药物治疗不发生反应，即使加大剂量或药物浓集部位也不发生反应。,铜绿假单胞菌药敏实验结果,R,对所有内酰胺类及与酶抑制剂的复合剂耐药并对氨基糖甙类、大环内脂类、克林霉素和四环素等抗生素多重耐药。治疗首选药物为万古霉素。,FOX,耐甲氧西林的葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus，MRS）筛选试验,（三）.重点耐药菌株监测试验,注:OX为苯唑西林;FOX为头孢西丁,1.CTX/CA比CTX抑菌圈或CAZ/CA比CAX 5mm即为阳性 2.若ESBLs阳性,对青霉素类、所有头孢菌素类及单环类抗菌素耐药 3.主要在大肠埃希菌和克雷伯菌属等肠杆菌科细菌中产生,CTX,CTX/CA,CAZ,CAZ/CA,注:CTX为头孢噻肟;CTX/CA为头孢噻肟/棒酸 CAZ为头孢他啶;CAZ/CA为头孢他啶/棒酸,产超广谱-内酰胺酶(extend spectum -lactamase, ESBL)双纸片确证试验,第三节 临床感染常见病原体检测,一、细菌感染 1.检测细菌或其抗原：直接涂片镜检、培养、抗原检测与分析 2.检测抗体 3.检测细菌遗传物质,二.病毒感染： 1.显微镜形态学检查：光镜检查特征性病毒包涵体，电镜检查病毒颗粒。 2.分离培养：活细胞培养临床不常用。 3.血清学检查：临床常用，如HIV检查等。 4.核酸杂交和PCR方法：近年来发展迅速。,三.真菌感染： 1.形态学检查：重要手段。 2.分离培养、鉴定。 3.抗原检查及血清学诊断：少用。 四.寄生虫感染： 1.涂片检查：最可靠确诊方法，如粪便中找蠕虫卵、外周血中找疟原虫等。 2.免疫学方法：广泛应用 。 3.DNA探针及PCR技术： 近年发展迅速。,五.其他病原体感染检查： 1.支原体检查：直接显微镜检查无临床意义，分离培养为确诊依据。 2.螺旋体检查：暗视野显微镜检查；钩端螺旋体可培养；血清学诊断为最主要方法。 3.衣原体检查：直接显微镜检查有参考价值；免疫学方法检测抗原或抗体为主要方法。 4.立克次体检查：直接检出（免疫荧光、PCR等）；动物接种；血清学诊断试验（外斐试验等）。,第五节 性传播疾病病原体检测,性传播疾病（STD）是指以性行为为主要传播途径的一类传染病，通称性病。,HIV感染检测 筛选试验：ELISA法测HIV抗体 确诊试验：蛋白印迹试验 RT-PCR测HIV-RNA 梅毒螺旋体感染检测 筛选试验：RPR快速血浆反应素试验 确诊试验：TPHA梅毒螺旋体血凝试验,临床实验室常用实验诊断方法：,淋病病原体检测 1.直接显微镜涂片检查：早期诊断，敏感性稍差，对男性患者特异性高而对女性患者特异性稍差。 2.PCR方法：早期、快速、敏感的方法，不能区别是活菌还是死菌。 3.分离培养和鉴定：特异性高，为诊断“金标准”，同时可作药敏试验。,非淋菌性尿道炎实验室检查： 1.衣原体检查：常用特异性抗原检查、培养等。 2.支原体检查：相关病原体主要是解脲脲原体与人型支原体，可进行培养。,第六节 医院感染常见病原体检测,医院感染是指患者在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括医院内获得而在出院后发病的感染。即发生在医院中的一切感染。是当今医院的一个非常重要的问题。,感染源和病原体：感染源主要来自住院患者、医务人员、探访人员以及医院环境、医疗器械、血液制品的污染等。最常见病原体是细菌，多以革兰阴性杆菌为主。 易感人群：常见于免疫力低下状态的住院患者。 常见临床类型：下呼吸道感染为最常见医院感染类型，其它如尿路感染、手术切口感染、胃肠道感染、血液感染、皮肤和软组织感染等亦多见。,特 点,医院感染监测主要包括以下几方面：,1.临床感染病原体的微生物