老年期常见神经系统疾病病人的护理

第十五章 老年期常见神经系统疾病病人的护理,第一节 概 述,（一）老年期神经系统解剖生理特点 1神经系统结构的变化 （1）脑与神经元的变化 脑细胞减少导致脑萎缩，珠网膜下腔、脑室扩大；脑沟增宽、脑回变窄，脑脊液量增多；随神经元的变性，神经轴突和树突也会相应减少。 （2）脊髓 脊髓的大部分神经细胞出现退行性变。 （3）周围神经系统 神经束内结缔组织的增生，神经内膜的增生、变性。,2神经系统生理的变化 （1）运动知觉功能 对外界事物反应迟钝，动作协调能力下降，出现步态不稳、蹒跚步态，或“拖足”，手的摆动幅度减小，转身时不稳，容易发生跌倒等意外事故。 （2）反射功能 老年人的反射易受抑制。由于肥胖或腹壁松弛，使腹壁反射迟钝或消失，深反射减弱或消失。可出现轻度肌张力增高或轻度肌张力异常。,（二）护理评估 1病史 （1）患病及治疗经过 （2）过去与其他病史 （3）心理社会资料 （4）生活史和家族史 2身体评估 （1）一般状态 （2）瞳孔 （3）面部及五官 （4）四肢及躯干,3实验室及其他检查 （1）血液检查 （2）脑脊液检查 （3）经颅多普勒(TCD)检查 （4）颈部动脉超声检查 （5）影像学检查：头颅CT、磁共振成像(MRI)、数字减影脑血管造影(DSA)等。 （6）放射性核素检查,第二节 脑血管疾病,1脑血管疾病的现状与发展趋势 我国脑血管病的发病率和死亡率均明显高于心血管病，主要是由于人口老龄化、老年高血压病人增多且多数血压控制不理想、缺乏科学的防病保健知识。,2老年人脑血管疾病的特点 老年人动脉粥样硬化发生增多，成为脑血管病的病理基础；椎动脉易受骨质增生压迫引起椎基底动脉供血不足；高血压较多，平均动脉压升高，可使脑血流增加，血压波动较大容易引起脑血管意外。,（一）短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack，TIA） 指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，症状一般持续1015min，多在1h内恢复，最长不超过24h。,1病因与发病机制 动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多病因所致。,2临床表现 （1）临床特征 发作突然 历时短暂，一般为1015min，多在1h内恢复，最长不超过24h； 局灶性脑或视网膜功能障碍的症状； 完全恢复，不留神经功能缺损体征； 常有反复发作的病史,（2）症状 颈动脉系统TIA常表现为单眼或大脑半球症状，如：一过性黑朦、雾视、视野中有黑点，一侧面部或肢体无力或麻木；眼动脉缺血的特征性症状是一过性单眼盲，优势半球缺血时可有失语。 椎-基底动脉系统TIA常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、复视、眼球震颤、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力障碍，典型表现：一侧脑神经麻痹，对侧肢体瘫痪或感觉障碍。,3实验室及其他检查 （1）血液检查 （2）头颅CT和MRI （3）颈动脉超声检查 （4）TCD检查 （5）DSA检查,5治疗要点 （1）控制危险因素 （2）药物治疗 抗血小板聚集剂：对于反复发生TIA的病人应首选。 抗凝治疗：常用的药物有低分子肝素钠（速避凝）。 降纤药物：可考虑使用巴曲酶或降纤酶治疗。 （3）外科治疗 经血管造影确定TIA是由颈部大动脉病变如动脉硬化斑块引起明显狭窄或闭塞者。,6常用护理诊断/问题、措施及依据 （1）有受伤的危险 与突发眩晕、平衡失调及一过性失明等有关。 1）安全护理 2）运动指导 （2）知识缺乏 缺乏本病防治知识。 1）用药护理：观察药物疗效和不良反应。 2）预防并发症：完全性卒中或二次卒中,7健康指导 （1）疾病知识指导 （2）饮食指导 （3）保持心态平衡 （4）定期体检和及时就诊,（二）脑梗死 脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。 老年人最常见的有脑血栓形成和腔隙性梗死。,1病因与发病机制 脑动脉粥样硬化是脑血栓形成最常见的病因。高血压常与脑动脉硬化并存，两者相互影响，使病变加重； 高脂血症、糖尿病等加速脑动脉硬化的进展。,2临床表现 （1）前驱症状：可有头晕、头痛，部分病人发病前可有TIA发作。 （2）起病形式：多在静态下(安静休息或睡眠中)急性发病。 （3）症状：常见有失语、偏瘫、偏身感觉障碍、共济失调等局灶性神经功能缺损的表现，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,（4）临床分型 1）完全前循环梗死：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢)较严重的运动和(或)感觉障碍。 2）部分前循环梗死：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉、运动缺损较局限。 3）后循环梗死：表现为各种不同程度的椎基底动脉综合征。 4）腔隙性梗死：表现为腔隙综合征。,3实验室及其他检查 （1）血液检查 （2）影像学检查 1）CT检查：24h以后脑梗死区出现低密度灶。 2）MRI检查：可早期显示缺血组织的大小、部位。 3）TCD检查：帮助发现血管高度狭窄或局部血流异常闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度，还可用于溶栓监测和预后判断。,4诊断要点 中老年病人，有高血压、高血脂、糖尿病或TIA发作等病史，在安静休息时起病，症状逐渐加重，发病时意识清醒，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显，结合头部CT及MRI检查，可明确诊断。,5治疗要点 （1）急性期治疗： 调控血压 防治脑水肿 早期溶栓 降纤治疗 抗凝治疗 抗血小板聚集治疗 脑保护治疗 中医药治疗 外科治疗 血管内介入治疗,（2）康复治疗 1）急性期 急性期一般为l2周，病情稳定4872h后康复治疗即可开始。 2）恢复期 恢复早期(发病后l3个月)和恢复中期(发病后36个月)是康复治疗和功能恢复的最佳时期；恢复后期(发病后6个月2年)功能恢复逐渐缓慢。,6常用护理诊断/问题、措施及依据 （1）躯体活动障碍 与偏瘫或平衡、协调能力异常有关。 1）生活护理 2）安全护理 3）用药护理,（2）吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。 1）进食和营养状况评估 2）吞咽功能训练： 触觉刺激；咽部冷刺激与空吞咽；味觉刺激；唇、舌、颏渐进式肌肉训练；摒气发声运动。 3）进食指导： 注意进食体位；选择恰当食物，包括食物的性状及量；良好的进食方式；记录进食 4）防止误吸和窒息 5）留置胃管的护理,（3）语言沟通障碍 与脑梗死后语言中枢功能受损有关。 1）沟通方法指导 2）语言康复训练：其主要原则：重视常用；重视信息传递；调整交流策略；重视双向交流。 （4）有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 1）早期康复干预 重视患侧刺激；翻身和保持肢体功能位。 2）指导和协助床上运动 被动活动关节；上肢自助被动活动；桥式运动。 3）恢复期康复训练：主要包括床上抑制肌痉挛训练、坐位平衡训练、偏瘫肢体训练、站立位平衡训练、步行和实用步行训练、日常生活活动训练等。,(4)预防并发症： 静脉血栓形成；直立性低血压；失用性骨质疏松 (5)焦虑/抑郁 与脑部病变、偏瘫、失语或缺少社会支持等有关。 评估焦虑/抑郁的原因；心理支持。,7健康指导 （1）合理饮食 （2）日常生活指导 （3）家庭环境改造指导 （4）照顾者指导 （5）定期复查，预防复发,（三）脑出血 脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH) 系指原发性非外伤性脑实质内出血，多见于老年人。 在脑出血中大脑半球出血占80，脑干和小脑出血约占20。,1病因与发病机制 高血压合并动脉硬化为脑出血最常见的病因。用力、情绪改变等是诱发因素。,2临床表现 （1）起病形式 多在动态下(情绪紧张、兴奋、排便、用力)急性发病。 （2）发病时症状 突发局灶性神经功能缺损症状如中枢性偏瘫、面舌瘫、失语、感觉障碍、大小便失禁，常伴有头痛、呕吐等症状，病情多在数分钟至数小时内发展至高峰。,（3）各部位脑出血的表现 1）壳核出血：最常见。壳核出血最常累及内囊出现三偏征，优势半球出血可有失语。出血量较大(30m1)时，可出现意识障碍和占位效应，甚至引起脑疝而危及生命。 2）丘脑出血：出现丘脑性感觉障碍、失语、痴呆和眼球运动障碍，侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，下肢重于上肢。,3）脑干出血：大多为脑桥出血。常表现为突然发病，剧烈头痛、呕吐、眩晕、复视；双侧面部和肢体瘫痪，双侧病理反射阳性，两侧瞳孔极度缩小；还可出现中枢性高热和呼吸改变，病情多迅速发展，在2448h内死亡。 4）小脑出血：表现为突起一侧后枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调；可有颅神经麻痹、眼球震颤和意识障碍，无明显瘫痪。,5）脑叶出血：顶叶出血可有偏侧感觉障碍；颞叶出血表现为对侧中枢性面舌瘫和以上肢为主的瘫痪；枕叶出血多有视物模糊、同向偏盲或象限盲；额叶出血常表现为偏瘫、Broca失语、精神障碍等。 6）脑室出血：出血量大时表现为突然头痛、呕吐、深昏迷、双侧瞳孔缩小、四肢瘫痪或阵发性强直痉挛、去大脑强直发作、脑膜刺激征阳性、中枢性高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等；若出血量小，病人可仅表现为头痛、呕吐和脑膜刺激征阳性，预后良好。,3实验室及其他检查 （1）血液检查 （2）影像学检查 头部CT是诊断脑出血首选的方法，24h内出血灶表现为高密度，48h后出血灶的高密度影周围出现低密度水肿带。 （3）腰椎穿刺检查,4诊断要点 50岁以上高血压病人，在情绪激动或体力活动时突然发病，迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等局限性神经缺损症状，应考虑脑出血的可能；CT检查可明确诊断。,5治疗要点 （1）一般治疗 卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，鼻饲、预防感染等。 （2）调控血压 降压幅度不宜过大。 （3）降低颅内压 （4）止血药物 （5）手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以上和小脑出血量在10ml以上，均可考虑手术治疗 （6）早期康复治疗,6常用护理诊断/问题、措施及依据 （1）急性意识障碍 与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。 1）休息与安全 2）保持呼吸道通畅 3）生活护理 4）病情监测：严密观察意识及生命体征变化。,（2）潜在并发症 脑疝 1）避免颅内压升高 2）评估脑疝的先兆表现 3）配合抢救 （3）潜在并发症 上消化道出血 1）识别出血指征 2）心理支持 3）饮食护理 4）止血和抗休克,（4）有失用综合征的危险 与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长期卧床有关。 （5）语言沟通障碍 与脑出血所致语言中枢受损有关。,7健康指导 指导病人保持情绪稳定和心态平衡； 建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛； 养成定时排便的习惯，避免用力排便； 戒烟酒 遵医嘱正确服用降压药，防止血压骤升或骤降。,第三节 帕金森病,帕金森病(PD)又称震颤麻痹， 是老年常见的神经系统变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和体位不稳为主要临床特征。,（一）病因与发病机制 1年龄老化 2环境因素 3遗传因素 高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等所产生的震颤、强直等症状，称为帕金森综合征。,（二）临床表现 1静止性震颤 多从一侧上肢开始，手指“搓丸”样动作。静止时震颤明显，动作时减轻，入睡后消失。 2肌强直 多从一侧的上肢或下肢近端开始，逐渐蔓延至远端、对侧和全身的肌肉。呈“齿轮样肌强直”。 3运动迟缓 随意动作减少、减慢，始动困难。表现为“面具脸”、“写字过小征”等。 4姿势步态异常 早期呈“慌张步态”；晚期有坐位、卧位起立困难。 5其他 精神异常、多汗、便秘、尿潴留、痴呆等。,（三）实验室及其他检查 1CT检查 显示脑部不同程度的脑萎缩表现。 2功能显像检测 PET或SPECT可发现PD病人脑内的DAT功能显著降低，DA受体活性改变，DA递质合成减少。 （四）诊断要点 根据中老年发病，进行性加重的静止性震颤、肌强直、运动迟缓和体位不稳等典型神经症状和体征，一般可诊断。,（五）治疗要点 1药物治疗 早期无需药物治疗，当疾病影响病人日常生活和工作时，适当的药物治疗可减轻症状，并可因减少并发症而延长生命。 2外科治疗 3康复治疗,（六）常用护理诊断/问题、措施及依据 1躯体活动障碍 与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。 （1）日常生活护理 1)保持个人卫生 2)预防压疮 3)提供生活方便 4)指导有效沟通 5)保持大小便通畅,（2）运动指导和康复训练 1)松弛训练 2)关节活动度训练 3)姿势训练和平衡训练 4)往复训练 5)步态训练 6)面肌训练 7)呼吸功能训练,（3）安全护理： 1)参见脑梗死的护理。 2)对于上肢震颤未能控制、日常生活动作笨拙的病人，应谨防烧伤、烫伤等意外事件发生。 3)对有幻觉、错觉、欣快、抑郁、精神错乱、意识模糊或智能障碍的病人应特别强调专人陪护，防止自伤、坠床、坠楼、走失、伤人等意外发生。,2知识缺乏 缺乏本病相关知识与药物治疗知识。 （1）疾病知识指导 （2）用药指导 1)疗效观察 2)药物不良反应及其处理方法：左旋多巴制剂：早期会有食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、直立性低血压、失眠、不安等不良反应，一般选择进食时服药或减小服药剂量，症状会逐渐消失；抗胆碱能药物：常见不良反应为口干、眼花、少汗、便秘、排尿困难等，青光眼及前列腺增生者忌用。金刚烷胺：有口渴、