异常子宫出血,小讲课.ppt

功能失调性子宫出血,目的与要求,（一）掌握功能失调性子宫出血（功血）的分类和病理变化。 （二）熟悉功血的临床表现和辅助诊断的方法。 （三）了解功血的鉴别诊断和治疗原则,异常子宫出血 （abnormal uterine bleeding，AUB）,国际妇产科联盟（FIGO）2007年发表了关于“正常和异常子宫出血相关术语”的共识，2011年又发表了“育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统” 2014年中华妇产科杂志： 异常子宫出血诊断与治疗指南,概 述,是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血。本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。,分类,FIGO将AUB病因分为两大类9 个类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN” “PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和（或）组织病理学方法明确诊断 而“COEIN”无子宫结构性改变。 具体为：子宫内膜息肉（polyp）所致AUB（简称：AUB-P） 子宫腺肌病（adenomyosis）所致AUB（简称：AUB- A） 子宫平滑肌瘤（leiomyoma）所致AUB（简称：AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生（malignancyandhyperplasia）所致AUB（简称：AUB-M） 全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称：AUB- C） 排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的AUB（ 简称：AUB- O） 子宫内膜局部异常（endometrial）所致AUB（简称：AUB- E） 医源性（iatrogenic）AUB（简称：AUB- I） 未分类（not yetclassified）的AUB（简称：AUB-N） AUB-L 的肌瘤包括黏膜下（SM）和其他部位（O）。,诊断,任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达为： 单病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤（黏膜下） 多病因，例如：异常子宫出血-子宫肌瘤，排卵障碍 另一方面，已发现的疾病，例如浆膜下子宫肌瘤不是目前AUB 的原因，则需并列诊断，诊断表达为： 异常子宫出血-排卵障碍 子宫肌瘤（浆膜下）,概 述,功能失调性子宫出血（ dysfunctional uterine bleeding，DUB):简称功血，系指由于生殖内分泌轴功能紊乱造成在异常子宫出血，诊断应首先除外器质性疾病。分为无排卵性和有排卵性两大类。 无排卵性功血即为AUB-O 占8090% 有排卵功血则涉及AUB-O和AUB-E 占1020%,无排卵型功能失调性子宫出血病因,1.青春期 下丘脑垂体卵巢轴激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续的低水平，无促排卵性LH陡直高峰形成而不能排卵。 青春期中枢神经系统-下丘脑-垂体-卵巢轴正常功能的建立需经过一段时间 月经初潮1年内80%的月经是无排卵 月经初潮后24年内无排卵月经占30%55% 初潮5年时可能仍有不到20%的月经周期尚无排卵，有1/3的周期为黄体不足，这是由于卵巢轴正反馈调节机的建立需要更复杂精细的调控如果此时受到过度劳累应激等刺激或肥胖胰岛素抵抗等遗传因素的影响就可能引起功血或其他月经病如多囊卵巢综合征。,2.绝经过渡期 此时卵巢功能逐渐衰退，卵泡近于耗尽，剩余卵泡又往往对垂体促性腺激素的反应性低下，导致雌激素分泌量减少及其对垂体的负反馈变弱，于是促性腺激素水平升高，往往FSH比LH升高更明显，但不能形成排卵前LH高峰，发生无排卵性功血。 大多数无排卵性功血是雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。,a.雌激素撤退性出血：卵泡发育、产生雌激素，在单一雌激素持久刺激下，子宫内膜增生过度，由于大量雌激素对FSH的抑制（负反馈）、或若有一批卵泡发生闭锁，均可使雌激素水平突然下降，内膜因失去激素支持而剥脱出血，类似给予外源性雌激素后撤药所引起的撤退性出血。 b.雌激素突破出血有两种类型：雌激素水平长期低下，致使子宫内膜不能很好的修复，引起长时间持续间断少量出血；另一种情况是雌激素持续高水平，子宫内膜增生增厚，甚至可引起短期闭经，因无黄体酮对内膜的作用，内膜易发生突破性出血，出血量多，时间长。,3.育龄期 可因内、外环境某种刺激，如劳累、应激、流产、手术或疾病等引起短暂的无排卵。也可因肥胖、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等因素引起持续无排卵,子宫内膜的病理改变,1.子宫内膜增生症 单纯性增生（Simple hyperplasia） 仅约1%可发展为子宫内膜腺癌 复杂性增生（ Complex hyperplasia ） 约3%可发展为子宫内膜腺癌 不典型增生（ atypical hyperplasia） 发展为子宫内膜腺癌的几率为23% 2.增生期子宫内膜 3.萎缩型子宫内膜,临床表现,临床表现,临床表现,月经过多：周期规则，经期延长（7天）或经量过多（大于80ml） 子宫不规则出血过多：周期不规则，经期延长，经量过多 子宫不规则出血：周期不规则，经期延长而经量正常 月经过频：月经频发，周期缩短，21天,诊断：排除法,诊断,一、病史 仔细询问个人发育史和月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、伴随症状和体征）、病因和诱因、发病情况、诊疗过程，尤应注意所用激素和药物的名称、剂量、疗效、激素测定和内膜诊刮的病理结果。 二、查体 注意全身营养状况，有无贫血、血液病、出血疾病症状体征（出血点、淤斑、紫癜和黄疸）、淋巴结和甲状腺及乳房检查。盆腹腔有无肿物和肝脾是否肿大等。 三、妇科检查 未婚妇女仅作肛腹诊。已婚妇女应常规作三合诊检查。注意观察出血量、来源、性质、子宫颈、子宫、卵巢有无肿瘤、炎症、子宫内膜异位症等器质病变。肛查了解后盆腔和直肠情况。,四、辅助检查,血常规、血凝、尿妊娠试验或血HCG、盆腔B超、 BBT 基础体温测定,四、辅助检查,血清性激素测定：D2-3 基础状态+TSH 子宫内膜取样： 1.诊断性刮宫（止血、明确子宫内膜病理诊断）适应症：对于年龄大于35岁，药物治疗无效，或存在子宫内膜癌的高危因素 2.子宫内膜活组织检查 宫腔镜检查：子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤,刮宫？,我国2008年功血指南明确的指出，大于40岁，不规则出血半年以上，子宫内膜大于1.2cm建议刮宫术； 2014我国新的异常子宫出血刮宫指征：对于年龄大于45岁，长期不规则的子宫出血，有子宫内膜癌的高危因素，高血压、肥胖、糖尿病，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀，而且药物治疗效果不显著的建议做诊刮。 我们比较这2个指南刮宫指征的区别，新的指南更建议当排除器质性病变后，先用激素治疗，另外在临床中也可以看到，诊刮的病人真正有问题的非常少。所以如果我们不太考虑内膜病变，可先用激素治疗，如果出血控制效果不明显，再去诊刮，也是可以的。,鉴别诊断,异常妊娠或妊娠并发症：流产、异位妊娠 生殖器官肿瘤：子宫肌瘤、子宫内膜癌 生殖器官感染：急性、慢性子宫内膜癌 激素类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血 全身性疾病：血液病、甲亢、甲减等,治疗,青春期无排卵功血以止血、调整周期、促排卵为主。 绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。 出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB复发，有生育要求者促排卵治疗。,止血,内膜脱落法：又称药物性刮宫 ，黄体酮、孕酮-黄体酮（安琪坦）、甲羟孕酮（安宫黄体酮,MPA）。只能用于血红蛋白80g/L的患者。 内膜修复法：补佳乐， 46mg Q8h 口服，血止三天减量，维持量1mg，血红蛋白高于80g/L时，改用黄体酮使内膜脱落，结束止血周期 内膜萎缩法:炔诺酮（妇康）、避孕药、曼月乐等 刮宫术：对于病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者 辅助用药：氨甲环酸、丙酸睾酮,调整周期,1、主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素（如地屈孕酮），有利于卵巢轴功能的建立或恢复。 2、短效口服避孕药主要适合于有避孕要求的妇女 3、雌、孕激素续贯法：适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素较低者。芬吗通,调整周期,4、曼月乐：对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。 5、促排卵治疗：适用于无排卵有生育要求的患者，可同时纠正AUB，具体方法取决于无排卵的病因,手术治疗,已完成生育、药物治疗无效或有禁忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫,排卵性子宫出血,多发生于生育年龄妇女 月经过多 月经周期间出血 黄体功能异常 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 围排卵期出血,月经过多,月经周期规则、经期正常，只是血量过多 发病机制复杂，可能因子宫内膜纤溶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致，也可能与晚分泌期子宫内膜ER PR高于正常有关 治疗：止血药、内膜萎缩法：炔诺酮（妇康）、避孕药、曼月乐等,黄体功能不足,因黄体过早退化，黄体期缩短不足11天。 神经内分泌调节功能紊乱 临床表现为月经频发，周期缩短，经前出血和月经量过多，常合并不孕和早期流产。 诊刮子宫内膜显示分泌不良，分泌反应落后于正常2天 基础体温呈双相，但上升缓慢，且维持时间短 排卵后黄体补充、避孕药、卵泡期低剂量雌激素,子宫内膜不规则脱落,患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长 下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱、黄体萎缩不全、不能如期完整脱落 临床表现为经期延长，淋漓不净 于月经56天诊刮子宫内膜表现为增殖期与分泌期改变同时并存 月经期基础体温仍为高相，不下降或下降缓慢等 孕激素、避孕药,围排卵期出血,因排卵期雌激素波动导致少量子宫出血13天，基础体温表现在排卵期体温上升有子宫出血。 避孕药,病例分析,患者，44岁，G2P1。因“阴道不规则流血3月，2次诊刮术后2个多月”于2012-01-18就诊。15岁初潮，5-6/25-26天，量中。3个多月前，因劳累和工作压力大开始不规则阴道出血，量多，持续半个月未净。2011-10-12诊刮，病理结果为：子宫内膜单纯增生。诊刮术后血止，10天后再次出血，持续半月未净，查血红蛋白 54g/l，输悬浮红细胞4u，于2011-11-05 再次诊刮，病理结果同前。嘱患者月经第16天开始口服甲地孕酮160mg qod，5次，用3个周期。服药后血止4-5，劳累后又点滴出血，12-31出血量多，于2012-01-05 盆腔超声：子宫内膜1.0cm，当地医院准备给患者行子宫切除术。患者拒绝手术，到其他医院进一步就诊，给予去氧孕烯1片 q8h，用药2天血止，1周后改1片q12h 2周,患者因阴道出血量多而行诊断性刮宫，病理报告：子宫内膜单纯性增生，下一步的治疗应该是在病理结果回报后补充孕激素，但因没有后续的治疗，10天后患者再次出血，出现重度贫血，如果此时及时地给予复发短效口服避孕药，患者可在短时间之内止血。但接诊医生又采用诊刮的方法止血，是完全错误的治疗方案。诊刮后月经第16天起口服甲地孕酮160mg也是小题大做，是不规范的治疗方案。因患者服用甲地孕酮治疗过程中又出现阴道出血量多，当地医院准备切除子宫，这种过度治疗是不可取的 但因患者已经44岁，应用口服避孕药需注意血栓风险 一般子宫内膜单纯性增生周期性孕激素治疗即可，如醋酸甲羟孕酮，每日6-10mg口服，每月周期性使用10-14天,病例分析,一围绝经期功血患者，47岁，没有其他基础疾病，体重指数22.6。入院时血红蛋白38g/L，彩超示子宫内膜1.9cm，阴道多量流血，11-01静点止血药及输红细胞悬液3单位，冰冻血浆400ml，阴道流血无明显好转,11-02仍有血块流出，当日下午复查血红蛋白68g/L 在止血抗炎的情况下诊刮？理由：凝血四项正常，血红蛋白60以上可以耐受手术，还可起到止血作用，防止血红蛋白进一步下降 刮宫的指征及这个患者的处理方案。,分析,病人47岁，没有高血压、糖尿病也没有引起子宫内膜病变的高危因素，血红蛋白38g/L，做B超子宫内膜1.9cm，子宫无明显增大，首先一定要排除血液疾病（因为血红蛋白太低），然后做内诊、B超及相关检查，排除器质性的病变，考虑AUB-O型（即无排卵性功血）。 重度贫血的治疗方案： 首先输血，同时必须止血，否则输血效果不好。 功血治疗，第一步止血，第二步调整月经周期。,第一步止血： 1激素治疗 当血红蛋白大于80g/L时，使用子宫内膜脱落法；小于80g/L时，对于更年期的病人，不能用子宫内膜修复法，可以使用子宫内膜萎缩法，也可以使用避孕药。我们都知道，避孕药大于40岁使用时有血栓的风险，但是功血指南明确指出当排除血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上不吸烟的女性可以使用，可用于止血或者调整月经周期。因为止血时间短，对于出血比较多的可以使用；而调整月经周期，因为使用时间比较长，可用孕激素治疗。 所以患者可以使用避孕药，也可以使用子宫内膜萎缩法：炔诺酮或是甲羟孕酮。但炔诺酮有两个最大的副作用：第一它对肝脏功能损害比较大些，第二它是具有雄激素作用的孕激素，长期使用，容易得一些代谢性的疾病，如高血压、高血脂、糖尿病。,2刮宫 我国2008年功血指南明确的指出，大于40岁，不规则出血半年以上，子宫内膜大于1.2cm建议刮宫术；2014我国新的异常子宫出血刮宫指征：对于年龄大于45岁，长期不规则的子宫出血，有子宫内膜癌的高危因素，高血压、肥胖、糖尿病，B超提示子宫内膜过度增厚，回声不均匀，而且药物治疗效果不显著的建议做诊刮。我们比较这2个指南刮宫指征的区别，新的指南更建议当排除器质性病变后，先用激素治疗，另外在临床中也可以看到，诊刮的病人真正有问题的非常少。所以如果我们不太考虑内膜病变，可先用激素治疗，如果出血控制效果不明显，再去诊刮，也是可以的。,3辅助治疗。 患者子宫内膜1.9cm，现出血较多，重度贫血，输血后Hb已升至68g/L，已排除血液疾病、器质性病变及hCG阴性后治疗： 1可以使用子宫内膜萎缩法，用甲羟孕酮或炔诺酮，也可使用避孕药，待血红蛋白正常过程中出血仍后停药，撤退出血干净后复查超声，了解内膜厚度及回声是否均匀，如在治疗然很多，或停药后出血时间长，则考虑子宫内膜病变可能性大，就须诊刮； 2患者内膜